No Doc 001 /HSE.

LAB/2022
Tgl. : 29 Maret 2022
INSTITUT TEKNOLOGI KALIMANTAN penetapan
LABORATORIUM TERPADU Revisi ke :
Tgl. revisi :

FORMULIR LAPORAN KERUSAKAN / KEHILANGAN /

PENCURIAN PERALATAN
Laboran diwajibkan untuk melaporkan segala kerusakan, kehilangan, dan pencurian peralatan yang
dimiliki dan dioperasikan di lingkungan Lab. terpadu ITK sesegera mungkin dan menyerahkan salinan
lengkap formulir ini dalam 1x24 jam setelah kejadian.
Kerusakan / Kehilangan / Pencurian - Dilaporkan Oleh
Nama

Ruangan Lab.
Telepon:
Incident Information
Tanggal Insiden (dd/mm/yy): Waktu Kejadian (24
___/___/___ jam):
Dilaporkan pada: ___/___/___ Waktu Dilaporkan (24 jam):
Lokasi spesifik:
Equipment Information
Daftar Peralatan Rusak / Hilang /
Dicuri
(Mohon uraikan dengan lengkap)
Bagaimana Peralatan Rusak /
Hilang / Dicuri?
(Deskripsi Lengkap)
Perkiraan Biaya Perbaikan /
Penggantian
Penanggung Jawab Peralatan
Apakah Kerusakan/Hilang/Pencurian Peralatan Dilaporkan ke Polisi?
☐Iya
☐Tidak.
Jika ya, Isi dengan Lengkap
Police Report Information
Berkas Polisi:
Petugas yang bertanggung jawab:
Unit Kepolisian :
Telepon
Laporan Polisi (jika Pencurian) dan faktur biaya penggantian harus dilampirkan
Catatan:

Pelapor Kepala Pusat Lab. Terpadu ITK

Adi Mahmud Jaya Marindra, S.T., M.Eng. Ph.D.

NIP. 100115036