Lampiran 1

KETERANGAN :
KP Kenaikan Pangkat
KJ Kenaikan Jenjang Jabatan
AK Alih Kategori
PJ Perpindahan Jabatan
PP Pengangkatan Pertama
T Tahunan
P Pemeliharaan

Wajib
Tidak Wajib
Opsional Sesuai Kasus

NO BERKAS KP KJ AK PJ PP T P
1 Surat/ Nota Dinas Permohonan Penilaian Angka Kredit JFK disampaikan oleh Instansi/ Faskes
Pengguna
Dokumen :
2 Fotokopi Kartu Pegawai
3 Fotokopi SK CPNS
4 Fotokopi SK PNS
5 Fotokopi SPMT
6 Fotokopi Ijazah
7 Fotokopi Surat Izin Belajar/SK Tubel
8 Fotokopi SK Pencantuman Gelar
9 Fotokopi SK Jabatan fungsional terakhir bagi yang telah menduduki jabatan fungsional
10 Fotokopi SK Pangkat Terakhir
11 Fotokopi SK PAK terakhir
12 Fotokopi SK Pemberhentian/Pembebasan sementara
13 Fotokopi SK Pengangkatan kembali
14 Fotokopi SKP 2 tahun terakhir
15 Fotokopi STR yang masih berlaku
Laporan Kegiatan/Bukti Fisk :
16 Kegiatan Pelayanan
17 Kegiatan pengembangan profesi : SK izin belajar, SK tugas belajar, ijazah, makalah/KTI/menyadur
18 Kegiatan penunjang : Sertifikat seminar/lokakarya/pelatihan
19 Fotokopi STTPL/Sertifikat
20 Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan (SPMK) per semester
21 Catatan kegiatan harian/bulanan Logbook
Formulir Pengajuan DUPAK :
22 Daftar usul Penetapan Angka Kredit
23 Catatan dan laporan prestasi kerja harian
24 Surat pernyataan melakukan kegiatan pelayanan
25 Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
26 Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
27 Surat keterangan sebagai anggota organisasi
28 Penetapan Angka Kredit

Sekretaris Tim Penilai

Nama
NIP
Jabatan