100(JPST)/B.PPB-AVPIT-05/pind.

RUJ. :

BORANG PERMOHONAN PINJAMAN PERALATAN ICT

JABATAN PENGURUSAN SISTEM & TEKNOLOGI
SYARAT-SYARAT PINJAMAN DAN PENGGUNAAN :
1. PEMINJAM HENDAKLAH MENGEMUKAKAN PERMOHONAN 3 HARI SEBELUM TARIKH PINJAMAN DAN BERTANGGUNJAWAB UNTUK
MEMULANG KEMBALI BARANG YANG DIPINJAM (WAKIL TIDAK DIBENARKAN) DAN PEMINJAM PERLU MENGAMBIL SENDIRI
PERALATAN YANG INGIN DIPINJAM.
2. SEMUA BARANG YANG DIPINJAM HENDAKLAH DIPULANGKAN DALAM KEADAAN BAIK DAN SEMPURNA. SESIAPA YANG GAGAL
MEMULANGKAN KEMBALI PERALATAN AKAN DIKENAKAN TINDAKAN.
3. PIHAK JABATAN BERHAK UNTUK MENOLAK SESUATU PERMOHONAN SEKIRANYA DIFIKIRKAN PERLU DAN MENGIKUTKEUTAMAAN.
4. PERSATUAN PELAJAR HENDAKLAH MENDAPAT KELULUSAN DARIPADA KETUA JABATAN BERKAITAN.
A) PERALATAN YANG INGIN DIPINJAM : (Nyatakan jumlah)
1. 2. 3. 4.

B) BUTIRAN PROGRAM/AKTIVITI (Sila kepilkan bersama tentatif program)

Nama Program : __________________________________________________________________________
TANDAKAN [ √ ]
HARI : [ ] ISNIN [ ] SELASA [ ] RABU [ ] KHAMIS [ ] JUMAAT [ ] SABTU [ ] AHAD
TARIKH PENGGUNAAN MASA

Lokasi :__________________________________________________________________________________
C) BUTIRAN PEMINJAM :
Nama : No K/P :
Jawatan/Persatuan : EXT Pej :
No. Staff/Matrik : No Tel :
E) KELULUSAN KETUA F) PENGESAHAN JABATAN PENGURUSAN
D) PERAKUAN PINJAMAN
JABATAN/DEKAN SISTEM DAN TEKNOLOGI

…………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………

(Tandatangan & Cop) (Tandatangan & Cop) (Tandatangan & Cop)
Nama : Nama : Nama :
Tarikh : Tarikh : Tarikh :
G) RUANGAN INI PERLU DI ISI SELEPAS PERALATAN PERALATAN YANG DILULUSKAN
DIPULANGKAN
PENGAKUAN PEMULANGAN PENGESAHAN PEMULANGAN 1.
(PEMOHON) (JABATAN PENGURUSAN
SISTEM & TEKNOLOGI) 2.

3.
……………………………………………… ………………………………………………
(Tandatangan & Cop) (Tandatangan & Cop)
Nama : Nama : 4.
Tarikh : Tarikh :