Hal : Permohonan Medan, …………………………

Aktif Kuliah Kembali

Kepada Yth.
Wakil Dekan Bid. Akademik
di-
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………….

NIM : ……………………………………….

No. HP. : ……………………………………….

Jurusan : ……………………………………….

Bermohon kepada Ibu agar kiranya dapat mengizinkan Saya untuk aktif kuliah kembali pada Semester Ganjil/
Genap T.A 20.../ 20..
Berhubung Saya tidak aktif mulai Semester Ganjil/ Genap T.A………/………. sampai dengan Semester Ganjil/
Genap T.A………/………
Turut Saya lampirkan kwitansi Pembayaran Uang Kuliah Terakhir.

Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan Ibu, Saya ucapkan terima
kasih.

Disetujui Oleh : Hormat Saya,

Ketua Program Studi,

(…………………………….) (……………………………….)