Doc No: CDC-SLP-000-F106

Page: 1 of 1 Version: [Current HEALTH, SAFETY & LOSS PREVENTION DEPT.

Version]
Approval Date: -
Review Cycle: 3 Years
Author: -
FIT FOR WORK DECLERATION FORM Form deklerasi
AuthorPosID: - Kebugaran untuk Bekerja _
Approval: SHLP Manager
ApprovalPosID: -

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan keterangan yang saya berikan menyangkut kondisi
kebugaran dan kesiapan saya bekerja adalah benar.
Jika jumlah jam tidur saya kurang dari 6 jam pada hari ini atau saya tidak bugar atau memiliki ganguan
untuk bekerja, maka saya harus menghubungi Supt/Supv saya untuk meminta petunjuk sebelum mulai
bekerja.
Hari/ Tanggal :
Shift :
Lokasi :
Saya tidak
Saya fit memiliki Jelaskan kondisnya
Total dan Bugar gangguan jika ada pilihan NO Tanda
No Nama Badge Jam untuk untuk atau kurang dari 6 Tangan
Tidu bekerja bekerja jam jumlah jam
r hari ini hari ini tidur
Yes No Yes No
1
2

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17