ASESMEN GERIATRI

Mobilisasai Catat waktu yang dipergunakan Tidak mampu Ya/

kaki pasien untuk melakukan instruksi : melakukan tidak
IDENTITAS "Berdiri dari kursi, jalan cepat 20 instruksi dalam
Nama Pasien : langkah, kembali ke kursi, 15 detik
Jenis kelamin : duduk"secara berurutan
Intoleransi Ada 2 bagian : Ya untuk kedua Ya/
Umur :
urine 1 . Pertanyaan : "Tahun lalu pertanyaan tidak
Agama :
apakah
Pendidikan :
anda pernah mengompol?"
Alamat : 2. Jika Ya : "Pernahkah anda
Nomor Telepon : mengompol dalam selang waktu
Pekerjaan : enam hari?"
Kegiatan sekarang : Nutrisi, Ada 2 bagian :1 . Pertanyaan Jika Ya/
Nama orang terdekat : penurunan :"Apakah berat anda turun 10 Ib terdapat tidak
Orang yang tinggal serumah : berat badan (pound) dalam 6 bulan ini tanpa penurunan
keterangan perempuan Laki-laki usaha untuk itu?" 2. berat
Jumlah anak Timbanglah berat badan pasien. badan dan
pada berat
Jumlah cucu badan yang
Jumlah cicit <100lb.
Asesmen dibuat tanggal : Memori Menyebutkan kembali 3 benda Tidak dapat Ya/
(pada awal pemeriksaan pasien menyebutkan tidak
Pengiriman pasien :
diberi perintah untuk mengingat 3 kembali setelah
10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI
benda yang diucapkan pemeriksa lebih dari 1
PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL
untuk diingat kembali jika menit.
Pengalihan Ada 2 bagian : Terdapat Ya/ ditanyakan oleh pemeriksa)
1 . Pertanyaan : "apakah anda ketidakmampu tidak
depresi Pertanyaan Ya untuk Ya/
mempunyai kesulitan dalam an melihat "Apakah anda sering merasa sedih pertanyaan tidak
berkendara, menonton TV atau dalam jarak atau depresi?" tersebut.
membaca atau melakukan > 20/40 dengan Keterbatasan Ada 6 pertanyaan : “Apakah anda Ya/
Tidak untuk
aktivitas sehari-hari karena kartu snellen. fisik dapat " tidak
salah satu
penglihatan anda?" 1. "melakukan aktivitas berat atau lebih
2. Jika ya ;Lakukan tes mata seperti jalan cepat atau
dengan kartu snellen saat pasien dari pertanyaan
bersepeda?" tersebut.
memakai lensa koreksi (bila 2. "pekerjaan berat di rumah
memungkinkan) Atau jika tidak seperti membersihkan jendela,
memungkinkan bisa juga dilakukan pintu, dinding?"
tes membaca koran 3. "pergi belanja ke tempat
Pendengaran Menggunakan audioskope pada 40 Ketidakmamp Ya/ grosir atau kain?"
dB, tes pendengaran dengan 1000 uan untuk tidak 4. "pergi ke suatu tempat yang
dan 2000 Hz Jika tidak mendengar agak,
memungkinkan lakukan tes bisik frekuensi jauh dengan berjalan?"
pada masing-masing telinga pasien 1000-2000 Hz 5. "mandi, baik dengan spon, bak
atau tes bisik mandi, shower?"
pada kedua 6. "berpakaian seperti memakai
telinga atau di kaos, mengancingkan dan
salah satu menarik ritsleting, memakai
telinga. sepatu?"
 Buku Panduan
2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK : Keterampilan Medik
 Blok Kesehatan Usia
A. RIWAYAT MEDIS Lanjut
a. Keluhan utama pasien  Nyeri perut
 Gangguan BAB (terdapat
b. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi darah)
 Gangguan BAK (kencing
c. Riwayat kesehatan lain malam)
Pemeriksaan  Gagguan kaki:
kesehatan pada  Lemah/ lumpuh setempat/
Pemeriksaan gigi/ gigi gangguan rasa
tiruan Lain-lain
 Gangguan penglihatan
d. Riwayat alergi sementara
 Sering lupa
e. Kebiasaan dan lingkungan  Depresi
Apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman (tidak mudah terjatuh), seperti  Mengembara/ kelakuan
lantai tidak licin, tidak banyak tangga dll? aneh
h. Penapisan depresi:
f. Riwayat obat-obatan yang di minum saat ini Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat
Berapa banyak obat-obatan yang anda minum, termasuk yang diresepkan dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu? Berapa seringkah bulan
dokter, membeli sendiri, vitamin dan berapa dosisnya?
lalu anda :
Bagaimana cara anda meminum obat ? kotak obat / diingatkan keluarga / daftar / - mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan
jika ada gejala saja anda (cth: mengunjungi teman)
- merasa gugup
g. Ringkasan gejala - merasa tenang dan damai
Ringkasan gejala khas. Beri tanda bila akut (A) bila kronik (K).
Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada
- merasa sedih sekali
- bahagia
- sangat sedih dan tidak ada satupun yg dapat menghibur
 Anoreksi
- merasa tidak ada lagi yang diharapkan
 Lelah/ capai
 BB turun Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu, sering sekali, kadang,
 Insomnia jarang sekali, dan tidak pernah. Jawaban setiap waktu atau sering sekali
 Nyeri kepala harus mengarah kecurigaan adanya depresi (kecuali no 3 dan 5)
 Gangguan penglihatan
 Gangguan pendengaran i. Keterbatasan fungsional.
 Gangguan gigi tiruan Sudah berapa lamakah (> 3 bulan, < 3 bulan, atau tidak ada keterbatasan)
 Batuk/ mengi kesehatan anda membatasi kegiatan anda dalam melakukan :
 Sesak nafas - pekerjaan berat (angkat barang, lari, dll)
 Tak enak pada dada
- pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll)
waktu kerja
 Sesak waktu tidur - pekerjaan rumah yg ringan
 Sembab di kaki - pekerjaan di kantor
 Jatuh - membungkuk, berlutut, sujud
 Pingsan
 Nyeri telan j. Apa yang Anda harapkan dari asesmen ini ? (pada poin ini
merupakan harapan dari pasien terhadap kesehatannya kini, jika
lebih dari satu maka dibuat prioritas) f. Faal jantung :

B. PEMERIKSAAN FISIK g. Gula Darah :

1. Keadaan umum :
Kesadaran : (composmentis) (apatis) (delirium) (samnolen) 2. Radiologi :
(stupor) (koma
2. Tanda-tanda vital TD : nadi : suhu : RR:
3. EKG :
3. Kepala
 Rambut :(kerontokan) (kotor)
 Mata :(anemis) (ikterik) (strabismus) (penglihatan buram) 4. Lain-lain :
riwayat katarak) (memakai kaca mata)
 Mulut :(kotor) (stomatitis) (karies) (ompong) (kesulitan
menelan) (kesulitan mengunyah) (memakai gigi palsu) D. Daftar Masalah
 Hidung :(peradangan) (peniuman terganggu)
 Telinga :(kebersihan) (peradangan) (pendengaran 1.
terganggu) (menggunakan alat bantu) 2.
4. Leher : (benjolan) (pembesaran kelenjar thyroid) (kaku kuduk) 3.
5. Thorax : (retraksi) 4.
 Suara jantung tambahan (mur-mur) (gallop) (friction rup)
 Paru (wheezing) (ronchi) (crackles) (stridor) (whooping)
6. Abdomen : (distend) (flat) (nyeri tekan) (kembung) (bising usus) (massa)
7. Eksterminatas : (rentang gerak terbatas) (tremor) (edema) (alat
bantu)
 Kekuatan otot (skala 0-5)
0 lumpuh
1 ada kontraksi
2 melawan grafitasi dengan sokongan
3 melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4 melawan grafitas dengan tahanan sedikit
5 melawan grafitasi dengan kekuatan penuh

C. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :
• Darah rutin :

• Urin rutih :

• Profil lipid Kolesterol : HDL :

• Faal hati :

e. Faal ginjal :
 3. Review sistem organ pada usia Ianjut
KUESIONER KESEHATAN a. Apakah anda kesulitan dalam menyetir kendaraan, menonton
USIA LANJUT TV, atau membaca karena kurang jelasnya pengelihatan anda ?
(Instruksi: Lingkari jawaban Ya/Tidak
anda) b. Dapatkah anda mendengarkan suara percakapan biasa ?
Ya/Tidak Apakah anda menggunakan alat bantu dengar ?
1. Kesehatan umum Ya/Tidak
a. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat c. Apakah anda merasa mudah lupa ?
ini: Sempurna/ sangat baik/ Baik/ cukup/ kurang baik b. Ya/Tidak
Seberapa parah nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama d. Apakah anda mengalami penurunan berat badan
4 minggu selama 6 bulan terakhir ?

terakhir: Ya/Tidak
Tidak pernah/ sangat ringan/ ringan/ sedang / parah/ sangat parah e. Apakah anda dapat
mengontrol BAK? Ya/Tidak
2. Kemampuan melakukan kegiatan Apakah anda dapat mengontrol BAB ?
a. Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari/ activity daily Ya/Tidak
living f. Berapa kali anda jatuh dalam setahun terakhir ?
(AHS/ADL) g. Apakah anda meminum alkohol
Lingkari tanda (I) jika anda dapat melakukan sendiri, (A) jika anda Ya/Tidak Jika ya, berapa banyak alkohol yang anda minum per minggu ?
membutuhkan bantuan orang lain, (D) jika anda tidak dapat melakukan sama 4. Apakah anda tinggal dengan seseorang ?
sekali. Ya/Tidak Jika ya, siapa ? Anak / Saudara / Teman /
Orang lain
Berjalan | A D Siapa yang akan membantu anda dalam kondisi darurat ?
Memakai baju | A D
Mandi | A D Siapa yang menbantu anda memutuskan perawatan kesehatan jika anda
Makan | A D dalam keadaan tidak mampu berkomunikasi ?
BAB/BAK | A D
Berdandan | A D

b. Kemampuan melakukan kegiatan harian instrumental (AHS

instrumental/ IADL)
Menggunakan telepon | A D
Berbelanja | A D
Menyiapkan makanan | A D
Mengerjakan pekerj'aan rumah | A D
Meminum obat | A D
Mengatur keuangan | A D
Mencuci | A D
Bepergian (naik bis, taksi,sepeda.dll) | A D
 MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) 27. 1
Membaca dan pengertian terhadap bahsa 28. Tutup mata 1
tulisan anda
No, Pasien : Nama Pasien :
Menulis (kalimat yang dapat dimengerti) 29. (tulis 1
No. CM : Umur : tahun kalimat
lengkap)
6 Konstruksi tutup mata anda 30. 1
No Nilai
Nilai mmse 30
1 Orientasi 1. Tanggal 1
2. 1

3. 1

4. 1 PENILAIAN
5. 1
Kriteria penurunan fungsi kognitif, berdasar status mental mini (MMSE)
6. 1
adalah (AazI, 2003; Soejono ef a/., 2006)
7. 1

8. 1 Normal = > 28
1 Dugaan MCI (Mild Cognitif Impairment) =
9.
24 - 28 Probabilitas kognitif terganggu/
1
10. dugaan demensia = 17-23
angguan kognitifdefi
2 REGISTERASI (mengingat 3 kata) 11. Bola 1 =0-16
Pasien diminta menirukan 3 kata yg 12. 1
disebutkan pemeriksa) 1
13.
3 ATENSI/ KALKULASI (serial 100-7 atau 14. 93 dan U 1
sebut urutan huruf dari belakang kata 15. 1
WAHYU)
16. 1

17. 1

18. 1 SKALA DEPRESI USIA LANJUT

4 REKOL (MEMORI) (Mengingat kembali 19. Bola 1 Nama Pasien : Tanggal :
11-13) 20. Melati 1
21. Kursi 1 Instruksi: Pilihiah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan
5 BAHASA - penyebutan Pasien 22. Jam tangan 1 anda
diperintahkan untuk menyebutkan benda (arloji)
yg ditunjuk pemeriksa 1 No. Pertanyaan Jawaban Skor
23.
Pengulangan 24. Namun, 1 1. Apakah anda merasa puas dengan hidup ini ? Ya / Tidak
tanpa dan 2. Pernahkah anda meninggalkan aktivitas dan hobby anda? Ya / Tidak
bila
25. Ambil 1 3. Apakah anda merasa hidup anda kosong ? Y a / Tidak
kertas 4. Apakah anda sering merasa bosan ? Ya / Tidak
Pengertian verbal (perintah kalimat 25-
dengan 5. Apakah anda dalam keadaan semangat hampir setiap waktu ? Ya / Tidak
27) Mengetahui pengertian terhadap
tangan
suatu permintaan pd pasien
kanan
6. Apakah anda takut akan ada hal buruk yang menimpaanda ? Ya / Tidak
26. 1
7. Apakah anda merasa gembira hampir setiap waktu ? Ya / Tidak
8. Apakah anda sering merasa tidak terbantu ? Ya / Tidak 9. Selalu was was dengan masa depan (pandangan pada masa depan
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi Ya / Tidak yang suram atau pesimis)
keluar dan melakukan hal baru ?
10. Apakah anda merasa mempunyai masalah dengan daya Ya / Tidak 10. Seksual/ libido berkurang
ingat/konsentrasi anda?
11. Menurut anda apakah hidup itu indah ? Ya / Tidak 11. Sulit tidur
12. Apakah anda merasa tidak berharga dengan kondisi Ya / Tidak 12. Ingin merusak diri
sekarang?
13. Apakah anda merasa penuh dengan energi ? Ya / Tidak Depresi ringan : bila terdapat 2 gejala utama dan 3 gejala lainnya
14. Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan kondisi Ya / Tidak
sekarang ? Depresi sedang : bila terdapat 2 gejala utama dan 4 gejala lainnya
15. Apakah anda pikir sebagian besar orang lebih baik daripada Ya / Tidak
anda ? Depresi berat : bila terdapat 3 gejala utama dan >4 gejala lainnya
TOTAL

Interpretasi pemeriksaan Skala Depresi Usia

Lanjut:SKALA DEPRESI GERIATRI:

Tiap jawaban sesuai diberi skor 1 skor 0-5 adalah normal

Skor diatas 5 mengarah pada depresi

Berikut ini cara lain untuk menilai adanya depresi pada penderita usia lanjut:
Pedoman diagnose depresi merujuk pada ICD-10

Gejala utama YA/ TIDAK

1. Dirinya merasa sedih

2. Energy tidak ada/ berkurangnya energy

3. Penurunan minat/ hobi

4. Gejala lainnya

5. Rasa harga diri dan kepercayaan diri turun/ berkurang

6. Rasa bersalah dan tidak berguna

7. Tidak mau makan/ nafsu makan berkurang

8. Konsentrasi dan perhatian berkurang