ASESMEN KEPERAWATAN IGD

Pengkajian Keperawatan (Diisi Oleh Perawat)

Kunjungan Tanggal : 01 April 2018 Pukul : 07.10 WIB
Informasi didapat dari √ Auto-anamnesa  Hetero-anamnesa, Nama : Hubungan :
Cara Masuk  Gendong √Kursi Roda  Jalan tanpa bantuan Jalan dg bantuan Tempat tidur dorong
Asal Masuk  Non Rujukan √ Rujukan : PKM Pakis
Riwayat Penyakit Demam, mual, muntah, batuk berdahak selama satu bulan
Sekarang

Status Psikologi, Sosial, Kultural, Spiritual

Pengambilan keputusan : √ Sendiri  Dibantu orang lain, sebutkan…………………………………
Masalah terkait perawatan rumah sakit ( biaya, perawatan diri, penunggu, dll ) : √ Sendiri  Keluarga  Lain – lain, ……………….
Curiga penganiayaan/penelantaran :  Ya √ Tidak
Status emosional : √ Kooperatif  Cemas  Depresi  Ingin mengakhiri hidup
Nilai kepercayaan yang dianut : √ Tidak ada  Ada, sebutkan ………………..
Status Spiritual / Agama : √ Islam  Kristen  Katholik  Hindu  Budha  Lainnya …………
Kegiatan menjalankan ibadah : √ Aktif  Tidak aktif
SKRINING NYERI Apakah anda merasa sakit sekarang? √ Ya  Tidak
Apakah rasa sakit anda menghalangi tidur malam anda? √ Ya  Tidak
Apakah rasa sakit anda menghalangi anda beraktivitas?  Ya √ Tidak
Apakah anda merasakan sakit setiap hari?  Ya √ Tidak
ASESMEN NYERI 1. Skala Nyeri 5
2. Lokasi Nyeri perut
2. Frekuensi Nyeri  Jarang √ Hilang Timbul  Terus Menerus
3. Lama Nyeri 5-8 menit
4. Menjalar √ Tidak  Ya
5. Kualitas Nyeri  Nyeri Tumpul √ Nyeri Tajam  Panas / Terbakar
6. Faktor pemicu/ memperberat kurang istirahat, pola makan tidak teratur
7. Faktor yang memperingan nyeri tidur, kompres hangat
STATUS Dengan
No Kriteria Barthel Index Mandiri SKOR
FUNGSIONAL Bantuan
0-90 Ketergantungan berat
1 Makan 5 10 10
2 Aktifitas toilet 5 10 10
91- Ketergantungan 3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/ sebaliknya, termasuk
99 ringan 5-10 15 10
duduk di tempat tidur
4 Kebersihan diri mencuci muka menyisir rambut menggosok gigi 0 5 5
100 mandiri
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar 10 15 15
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Berpakaian 5 10 5
9 Mengontrol defekasi 5 10 10
10 Mengontrol berkemih 5 10 10
Total skor 80
PENGKAJIAN Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir?  Ya √ Tidak
RESIKO JATUH Apakah menggunakan alat bantu?  Ya √ Tidak
Apakah ada kesulitan berjalan?  Ya √ Tidak
Apabila salah satu jawaban “Ya” maka lakukan intervensi Pasien Risiko Jatuh dibawah ini:
Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur  Sudah
Edukasi pencegahan Pasien Risiko Jatuh  Sudah
Pasang Sign Clip Fall Risk pada Gelang Identitas Pasien (Untuk Pasien Rawat Inap)  Sudah
RISIKO NO PARAMETER MST SKOR
NUTRISIONAL 1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan / tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi lebih longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak
1–5kg 1
6–10kg 2
11– 15kg 3
>15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
 2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan
menerima makanan?
Tidak 0
Ya 1
Total Skor 2
Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi
Pengkajian Risiko Apakah pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan ?  Ya √ Tidak
Dekubitus Apakah ada inkontinensia uri atau alvi ?  Ya √ Tidak
Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus ?  Ya √ Tidak
Apakah pasien diatas 65 tahun?  Ya √ Tidak
Khusus Anak
Apakah ekstremitas dan badan tidak sesuai dengan usia pekembangan ?  Ya  Tidak
Apabila salah satu jawaban adalah “Ya”, maka lakukan edukasi pencegahan dekubitus  sudah
Status Kehamilan  Tidak Hamil  Hamil, Gravida (G) : ........ Para (P) : ........... Abortus (A) :......... HPHT : ........................

Masalah Keperawatan Rencana Asuhan

 Ketidakseimbangan nutrisi

 Intoleransi Aktivitas

 Ketidakefektifan / bersihan jalan nafas

√ Peningkatan Suhu Tubuh Mejelaskan pada pasien untuk kompres air biasa pada kepala

√ Nyeri Menganjurkan kompres hangat pada bagian perut pasien

 Kerusakan integritas kulit

 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

 Ansietas

 .........................................................................

Pemberian Obat / Infus

Pukul Nama Obat / Infus Dosis Rute Diberikan Oleh
07.30 asering 1 flash / 20 tpm IV Ratih

Tindakan Yang Telah Dilakukan

Pukul Tindakan Nama & TTD
07.30 Pasang infus Ratih
07.35 Injeksi antrain 1 g, ranitidine 50 mg, ondan 4 mg Ratih

Kondisi Pasien Saat Pindah / Pulang Dari Igd

Tanggal 1 April 2018 Pukul : 09.00 WIB
GCS 456
TD : 140/90 mmHg Suhu : 37.8 °C BB : 45 kg
Tanda Vital
Nadi : 86 x/Menit RR : 20 x/Menit TB : 153 cm
√ MRS Ruang : Dahlia – Isolasi Lantai 3 Petugas yang menerima : Farida
 Tindakan lanjutan  Kamar Operasi  ICU  Kamar Bersalin
 Dirujuk ke RS ………………………..
 Dipulangkan Pukul WIB
 Meninggal Pukul WIB
Transportasi pulang  Kendaraan Pribadi  Ambulance
KIE Pasien pulang  Minum Obat Teratur  Jaga Kebersihan Luka  Kontrol kembali  Diet:  ....................
Perawat IGD

ttd

( nama terang )