No.

Pendaftaran :
Tanggal Pengukuran : No. Dada :

Kuesioner Kesiapan Melakukan Aktifitas Fisik Untuk Anak

Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q)

Jawablah Pertanyaan di bawah ini dengan melingkari Ya/Tidak sesuai dengan keadaan kesehatan anak

1 Apakah dokter pernah menyatakan bahwa anak anda memiliki masalah pada tulang dan sendi, seperti arthritis ? Ya / Tidak

2 Apakah anak anda memiliki tekanan darah rendah atau tekanan darah tinggi ? Ya / Tidak

3 Apakah anak anda menderita Diabetes Mellitus atau penyakit metabolisme lainnya ? Ya / Tidak

4 Apakah dokter pernah menyatakan bahwa kadar kolesterol anak anda tinggi (di atas 6,2 mmol/L) ? Ya / Tidak

Apakah dokter pernah menyatakan bahwa anak anda memiliki masalah pada jantung dan bahwa anda hanya bisa melakukan aktivitas
5 Ya / Tidak
fisik sesuai anjuran dokter ?

6 Apakah anak anda pernah merasakan nyeri dada saat melakukan aktifitas fisik ? Ya / Tidak

7 Apakah anak anda menderita asma atau pernah terserang asma saat latihan fisik ? Ya / Tidak

8 Apakah anak anda pernah kehilangan kesadaran, sakit kepala parah atau pingsan ? Ya / Tidak

9 Apakah anak anda pernah menjalani prosedur bedah/operasi ? Ya / Tidak

10 Apakah saat ini anak anda rutin melakukan latihan fisik (sekurang-kurangnya 3 kali seminggu) ? Ya / Tidak

11 Apaka anak anda sedang atau ada kemungkinan hamil ? Ya / Tidak

Apakah ada hal lain yang belum disebutkan di atas yang mungkin dapat menghambat anak anda melakukan aktivitas fisik ? Jika Ya,
12 Ya / Tidak
Sebutkan alasannya

Berat Badan : Kg Nadi : ….......................x/menit

Tinggi Badan : Cm Tekanan Darah : ….......................mmHg

IMT : Katagori : …............... Kesimpulan : LAYAK

DIRUJUK
GDS : mg/dl TIDAK LAYAK
Cholesterol : mg/dl

Asam Urat : mg/dl Waktu Tempuh : …............menit….............detik

VO2Max : …..... Tingkat Kebugaran …...............

Catatan : Apabila status kesadaran anak anda mengalami perubahan selama proses latihan, segera hubungi instruktur dan tanyakan rekomendasi latihan
fisik yang sesuai dengan kondisi kesehatan anak.

Saya sudah membaca, mengerti, dan melengkapi kuesioner ini dengan jujur sesuai dengan keadaan kesehatan anak saya. Saya juga menyatakan bahwa
saya menyetujui keikutsertaan anak saya dalam aktivitas fisik ini.

Nama Orang Tua : Nama Anak :

Tanda Tangan Orang T : NIK :

Nomor Telp : Tanggal Lahir / Umur :

Email : Alamat :

Konseling yang diberika:

1. Dokter
…........................................................................................................................................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Dokter Periksa

......................................
2. Gizi
…........................................................................................................................................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ahli Gizi

......................................
3. Kesehatan Jiwa
…........................................................................................................................................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ahli Jiwa

......................................
 NO.Pendaf: …………….
TGL PENGUKURAN : ................... NO. DADA: …………….

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI
KEMENTERIAN KESEHATAN RI

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap / NIK : Laki-laki / Perempuan (*)
Tanggal lahir / Usia : ( …... tahun )
Alamat :
No. HP / Telp kantor :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK
1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ? ya
2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ? ya
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ? ya
4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? ya
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ? ya
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ? ya
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/olahraga ? ya
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Berat badan : . . . . . . Kg Nadi : . . . . . . x/menit

Tinggi badan : . . . . . . Cm
IMT : ........ Kategori : ..................
Lingkar Perut : …......... Cm
GDS : …….. mg/dL
Cholesterol : …….. mg/dL
Asam urat : ..........mg/dl
Tekanan darah : . . . . . . . . . . mmHg
Waktu tempuh : …….. menit ......... detik
VO2max : ...... Kategori : ..................
Kesimpulan : layak / dirujuk / tidak layak *

Konseling yang diberikan :

1. Dokter
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Dokter Pemeriksa,
 ………………….
2. Gizi
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Ahli Gizi

…………………..

3. Kesehatan Jiwa
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Ahli Jiwa,

…………………..
 …………….
…………….

ki / Perempuan (*)

tidak

tidak

tidak
tidak

tidak

tidak

tidak

………………………………….
………………………………….
………………………………….
………………………………….
………………………………….
………………………………….
………………………………….
………………………………….

………………………………….
………………………………….
………………………………….
………………………………….