I dari 2

URUTAN DOKUMEN DALAM BERKAS DUPAK

TAHUN 2020

Nama : Muhammad Indra Nugraha, SKM

NIP : 19920625 201503 1 003
Pangkat/Gol ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Fungsional Penguji K3 Pertama
Instansi : Balai Keselamatan dan Kesehatan Kerja Bandung

NO URUTAN DOKUMEN DALAM BERKAS DUPAK CHECKLIST

1 Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit (DUPAK) Jabatan Fungsional

Penguji K3 Pertama
2 Hasil Penilaian Tpi (Nilai Yang Dianjurkan)
3 Surat Petnyataan Tidak rangkap Jabatan
4 Surat pernyataan Tidak dalam melaksanakan Tugas Belajar
5 Copy SK Fungsional Penguji K3 terakhir
6 Copy SK dalam pangkat terakhir
7 Copy KARPEG

8 Surat pernyataan telah mengikuti pendidikan / pelatihan fungsional / teknis

jabatan fungsional penguji K3
9 Surat Keterangan pengajuan STTP Diklat fungsional Penguji K3 Tahun
2019
10 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengujian K3 dan kompetensi
K3
11 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
12 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan penunjang penguji K3
13 Daftar Surat Perintah Tugas tahun 2020

14 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) di bidang Fungsional Penguji

K3 (Lamanya 481-640 jam) bukti kerja terlampit ( I.B.3)
15 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) di bidang K3 (Lamanya 31-
80 jam) bukti kerja terlampit ( I.B.6)
16 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) di bidang K3 (Lamanya 10-
30 jam) bukti kerja terlampit ( I.B.7)
17 Menyusun Program Kerja Kegiatan K3 dan bukti kerja terlampir ( II.A.1 )
18 Mengisi Cheklist dan untuk Mempersiapkan Peralatan Pengujian
(II.B.1.b)
19 Mengambil sampel faktor fisika Kebisingan (II.B.2b.3)a))
20 Mengambil sampel faktor Fisika Iklim Kerja (II.B.2b.3)c))
Catatan Penilai :
 2 dari 2

URUTAN DOKUMEN DALAM BERKAS DUPAK

TAHUN 2020

Nama : Nane Aprilia Lestari, S.Si

NIP : 19860403 201403 2 002
Pangkat/Gol ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Fungsional Penguji K3 Pertama
Instansi : Balai Keselamatan dan Kesehatan Kerja Bandung

NO URUTAN DOKUMEN DALAM BERKAS DUPAK CHECKLIST

21 Mengambil sampel faktor Fisika Pencahayaan (II.B.2b.3)d))
22 Mengolah data sampel faktor fisika (II.B.2.b.5)
Melakukan Pengujian Hygiene Industri di tempat kerja beresiko tinggi
23
(Cerobong) (II.B.2.b.9)
24 Perawatan /kalibrasi peralatan pengujian faktor Fisika (II.B.3.a)
25 Perawatan /kalibrasi peralatan pengujian faktor Kimia (II.B.3.b)
Membuat laporan akhir kegiatan pelayanan K3 dan bukti kerja terlampir
26
( II.I.2.a )
27 Mengambil sampel faktor Kimia : Debu (II.B.2b.2).a))
Mengambil sampel faktor Kimia : Gas (NO2,SO2,NH3,H2S,dan CO)
28
(II.B.2b.2).b))
29 Mengambil data sampel faktor fisika Getaran (II.B.2b.3)b))
Melaksanakan Pengujian Ergonomi (memeriksa sikap dan cara kerja)
30
(II.D.2.a.3)
31 Mengolah Data Hasil Uji Ergonomi (II.D.2.c)
32 Melakukan Analisis Hasil Uji Ergonomi (II.D.2.d)
Membuat karya tulis di bidang k3 yang dipublikasikan dalam bentuk
33
makalah di majalah yang diakui oleh instansi pembina (III.A.1.c)
Membuat tinjauan dan ulasan Ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang K3
34
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk naskah (III.A.4.b)
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lain yang tidak
35
dipublikasikan dalam bentuk Naskah (III.B.2.b)
36 Mengajar dan Melatih di Bidang K3 (IV.A.1)
37 Peran serta dalam Seminar di Bidang K3 sebagai Peserta (IV.B.3)
38 Keanggotaan Dalam Organisasi Profersi (IV.C.2)
Catatan Penilai :