MOEHI NATIONAL COMPETITION 2023

PR IPM SMA MUHAMMADIYAH 1 YOGYAKARTA

Jl. Gotong Royong II Petinggen Karangwaru Tegalrejo Yogyakarta
Daerah Istimewa Yogyakarta 55241

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA CIPTA PUISI

TINGKAT SEKOLAH MENENGAH PERTAMA / MADRASAH TSANAWIYAH SEDERAJAT
MOEHI NATIONAL COMPETITION 2023

Identitas Perwakilan Peserta

1. Nama : ………………………………………………………………………..…

2. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..………

3. Asal Sekolah : ………………………………………………………………………..…

4. Nomor Induk Siswa : …………………………………………………………………………..

5. Kelas : VII / VIII / IX *coret yang tidak perlu

6. Alamat Lengkap : …………………………………………..………………………………

7. Nomor Whatsapp : …………………………………………..………………………………

8. Alamat Email : ………………………………………..…………………………………

, - - 2023

Peserta,

( )
 MOEHI NATIONAL COMPETITION 2023
PR IPM SMA MUHAMMADIYAH 1 YOGYAKARTA
Jl. Gotong Royong II Petinggen Karangwaru Tegalrejo Yogyakarta
Daerah Istimewa Yogyakarta 55241

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………….

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………….

Asal Sekolah : …………………………………………………………………………………….

Nomor Induk Siswa : …………………………………………………………………………………….

Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa Puisi yang berjudul …………………………………………………………..

adalah karya asli milik saya sendiri dan belum pernah dipublikasikan dalam bentuk apapun atau
diikutsertakan dalam ajang perlombaan di tingkat manapun serta tidak mengandung unsur plagiat di
dalamnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

, - - 2023

Peserta,

( )