PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TABONGO
Jln. Raja Bobihu, Desa Tabongo Barat, Kec. Tabongo
Email : puskesmastabongo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Aswin Y. Mootalu, SKM

2. NIP : …………
3. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Tabongo

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Novita Bakar,SKM

2. Nomor Induk PPPK : ……………
3. Jabatan : Ahli Pertama – Tenaga Promosi Kesehatan dan
Ilmu Perilaku
4. Golongan : IX
5. Surat Keputusan pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja:
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Gorontalo
b. Nomor : 813/BKPSDM/SK/ /2023
c. Tanggal : 21 Juni 2023
d. Tanggal mulai berlakunya pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja : 01 April 2023

telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 05 Juli 2023

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Tabongo, 05 Juli 2023

KEPALA PUSKESMAS TABONGO

ASWIN Y. MOOTALU, SKM

Penata Tingkat I
NIP.

Tembusan :
1. Yth. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta
2. Yth. Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Gorontalo di Limboto
3. Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengambangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Gorontalo