FHO Pemasangan Jembatan Balley

SEMUA DI ISI
Tahun Anggaran : 2017

Nomor dan Tanggal DPA - SKPD : 1.03.01.15.01.5.2, tanggal 31 Desember 2016
NOMOR/TANGGAL SK TIM PHO : 821,29/278,C/PHO-FHO/PUPR-Umum/X/2017, Tanggal 23 Oktober 2017
Kode Kegiatan / Sub Kegiatan / MAK : Pemasangan Jembatan Balley
Lokasi Kegiatan : Kab. Mahakam Ulu
Sumber Dana : APBD Kab. Mahakam Ulu
Nomor Kontrak : 630/BM.02/SPK/APBD/PUPR-MU/VII/2017
Tanggal Kontrak : 19 Juli 2017
Nomor/Tgl Kontrak : 630/BM.02/SPK/APBD/PUPR-MU/VII/2017 tanggal 19 Juli 2017
Pelaksana Pekerjaan : PT. ANUGERAH TEKIRI ABADI
Alamat : Jl. Raden Janoq RT. 001, Muara Asa Kec. Barong Tongkok - Kab. Kutai Barat
Nilai SPK / Kontrak : Rp 4,542,195,000.00 (termasuk PPN)
Jangka Waktu Pelaksanaan : 150 (Seratus Lima Puluh ) Hari kalender
NOMOR PAKET : BM. 02
Jaminan Pelaksanaan dari : BPD KALIMANTAN TIMUR CABANG SENDAWAR
Nomor & Tanggal : 008/BG-PL/BPD-SDW/VII/2017, tanggal 24 Juli 2017

Nilai : Rp 227,109,750.00
Jangka Waktu Pemeliharaan : 180 (Seratus Delapan Puluh) Hari kalender

:
Total Pembayaran S/d Yg Lalu : 3,467,853,000.00
Rp 3,467,853,000.00
Kontrak ditandatangani oleh kedua belah pihak
Pihak Kedua Pihak Kesatu

PT. ANUGERAH TEKIRI ABADI Pejabat Pembuat Komitmen
PPK
RUSI ANDREAS ARIO SETO, ST

Direktur NIP. 19850607 201101 1 004
PANITIA PHO
KETUA DING KUENG, S.Hut
SEKRETARIS SURPENDI, ST, M.Si
ANGGOTA PIUS HANYE

Anggota
ANGGOTA MARKUS JENO
Anggota
ANGGOTA LEONARDUS HURANG
Anggota
kok - Kab. Kutai Barat
Pejabat Pelaksana Teknis KeUNGGUL JIMMI ANRI.R. S,Sos
Pengawas Lapangan VEHDELIA, ST
Pengawas Lapangan WILTERNIS, ST
Pengawas Lapangan
Pengawas Lapangan
Petugas Adminitrasi
KONSULTAN PENGAWAS
CV. RISMA NUGRAHA
DARMANSYAH, ST Chief Inspector
PERDIAN KESIMA WARDANA,Inspektor
Kontraktor Pelaksana
PT. ANUGERAH TEKIRI ABADI
MUSTAFA, ST General Superintendent
HENDI ERWIN, ST Pelaksana Lapangan
Tahun 2017
BULAN 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 0 0 0
No.
TANGGAL 13 15 1 2 3
HARI 1 1
1 Surat Kontarktor Ke PPTK 22-PT.CMM/PMH-PHO/DPUPR-KB/X/2017
###
2 Surat dari PK ke Panitia PHO 602.1/PPK/BM-A.44/DPUPR-KB/X/2017
3 Undangan Rapat I x Senin, tanggal Tiga Belas bulan DesembSendawar, 13 Desember 2017 13 Desember01/UND/PAN-PHO/BM-A.44/DPUPR-KB/X/2017
4 BA Rapat I
5 Pemeriksaan Visul
6 Pemeriksaan Mutu
7 Pemeriksaan Administrasi
8 BA. Hasil Kunjungan Pertama 02/BA/PAN-PHO/BM-A.44/DPUPR-KB/X/2017
9 Awal Grade Periodit AWAL GRADE PERIODIT
10 Akhir Grade Periodit AKHIR GRADE PERIODIT
11 Undangan Rapat Kedua 03/UND/PAN-PHO/BM-A.44/DPUPR-KB/X/2017
12 BA. Rapat Kedua 04/BA/PAN-PHO/BM-A.44/DPUPR-KB/XI/2017
13 BA. Hasil Kunjungan Kedua 05/BA/PAN-PHO/BM-A.44/DPU-KB/XI/2017
14 Undangan Rapat Ketiga 06/UND/PAN-PHO/BM-A.44/DPUPR-KB/XI/2017
15 BA. Rapat Ketiga 07/BA/PAN-PHO/BM-A.44/DPUPR-KB/XI/2017
16 Pemeriksaan Penyelesaian Pekerjaan 08/BA/PAN-PHO/BM-A.44/DPUPR-KB/XI/2017
17 Konfirmasi Penyerahan Pertama Pekerjaan 09/BA/PAN-PHO/BM-A.44/DPUPR-KB/XI/2017
18 Surat Panitia Ke PPTK 10/PAN-PHO/BM-A.44/DPUPR-KB/XI/2017
19 Berita Acara PHO x Senin, tanggal Lima Belas bulan DesembSendawar, 15 Desember 2017 15 Desember602.1/ 149 /BA-PHO/APBD/BM-A.44/DPUPR-KB/XI/2017
Masa Pemeliharaan 180
Mulai 13 Desember 2017
Selesai 10 Juni 2018
GENERAAL CONTRACTOR & SUPLLIER
Jl. Raden Janoq RT. 001, Muara Asa Kec. Barong Tongkok - Kab. Kutai Barat
KUTAI BARAT
Nomor : 22-PT.CMM/PMH-PHO/DPUPR-KB/X/2017
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO)
Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Pemasangan Jembatan Balley
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Kutai Barat
di -
Sendawar
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan pada Kegiatan Pemasangan Jembatan Balley, Kab. Mahakam Ulu , sampai
dengan saat ini Progres Fisik telah mencapai 100 % maka sesuai dengan syarat-syarat kontrak, kami mohon agar
dilaksanakan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO).
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian yang diberikan diucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
RUSI
Direktur
Tembusan disampaikan kepada Yth, :

1. Kepala Bidang Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Kutai Barat di – Sendawar
2. PPTK, Pengawas Lapangan dan Konsultan Pengawas yang bersangkutan di – Sendawar
3. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
BIDANG BINA MARGA
Jl. Sendawar 3 Komplek Perkantoran Pemkab Kutai Barat Telp. (0545) 41518
SENDAWAR
Nomor : 602.1/PPK/BM-A.44/DPUPR-KB/X/2017
Lampiran : -
Perihal : Serah Terima Pertama Pekerjaan ( P H O )
Kepada Yth. :
Ketua Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO)
Paket : Pemasangan Jembatan Balley
di -
Sendawar
Menunjuk Surat Kontraktor PT. ANUGERAH TEKIRI ABADI Nomor :. 22-PT.CMM/PMH-PHO/DPUPR-KB/X/2017 tanggal
perihal Permohonan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO), dimana dinyatakan bahwa pekerjaan telah mencapai 100
%,
Maka untuk itu dengan hormat kami mohon kiranya Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan, Program Bidang Bina
Marga Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kutai Barat Paket : Pemasangan Jembatan Balley , dapat
dengan segera melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap hasil Pelaksanaan Pekerjaan yang diperlukan dalam
rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO).
Demikian atas perhatian dan kerja samanya yang baik diucapkan terima kasih.
Pejabat Pembuat Komitmen

(PPK)
ANDREAS ARIO SETO, ST

NIP. 19850607 201101 1 004
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Bidang Bina Marga Dinas PUPR Kab. Kutai Barat di – Sendawar
2. Kontraktor PT. ANUGERAH TEKIRI ABADI
3. Pertinggal.
BIDANG BINA MARGA
PANITIA PROVOSIONAL HAND OVER & FINAL HAND OVER (PHO & FHO)
SENDAWAR
Sendawar, 13 Desember 2017
Nomor : 01/UND/PAN-PHO/BM-A.44/DPUPR-KB/X/2017
Lampiran : -
Kepada Yth :
1. Para Anggota Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan
2. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
di –
Sendawar
Perihal : Undangan
Bersama ini kami mengundang Saudara untuk menghadiri rapat Panitia PHO yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal :
Jam : 10.00 Wita
Tempat : Ruang Rapat Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang kab Kutai Barat
Alamat : Jalan Sendawar 03 Komplek Parkantoran Kab. Kutai Barat
Acara : Rapat I (Pertama) Serah Terima Pertama Pekerjaan
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami sangat mengharapkan kehadiran Saudara tepat pada waktunya.
Panitia PHO,
SURPENDI, ST, M.Si

Sekretaris
BIDANG BINA MARGA
SENDAWAR
RISALAH RAPAT I (PERTAMA)
Acara : Rapat I (Pertama) Serah terima Pertama Pekerjan(PHO)

Program Bidang Bina Marga
Tanggal :
Waktu : 10.00 Wita
Tempat : Ruang Rapat Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Kutai Barat
Jl. Sendawar 03 Komplek Perkantoran Kabupaten Kutai Barat
Pemimpin Rapat : Ketua Panitia PHO
Peserta : Daftar Hadir Terlampir
Sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Kutai Barat Nomor
821,29/278,C/PHO-FHO/PUPR-Umum/X/2017, Tanggal 23 Oktober 2017 Tentang Pembentukan Panitia Penyerahan
Pekerjaan Propvisional Hand Over (PHO) di Lingkungan Kegiatan pada Bidang Bina Marga Dinas PUPR Kab. Kutai Barat.
Panitia menyelenggarakan Rapat I (Pertama) yang dihadiri oleh Panitia, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK), Pengawas Lapangan, Konsultan Pengawas serta Kontraktor pada paket yang
bersangkutan.
Peserta terdiri dari unsur :

1. PANITIA
1 DING KUENG, S.Hut : Ketua
2. SURPENDI, ST, M.Si : Sekretaris
3. PIUS HANYE : Anggota
4. MARKUS JENO : Anggota
5. LEONARDUS HURANG : Anggota
6. 0 : Anggota
7. 0 : Anggota
2. BAGIAN PROYEK
1. ANDREAS ARIO SETO, ST : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
2. UNGGUL JIMMI ANRI.R. S,Sos : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiataan
3. VEHDELIA, ST : Pengawas Lapangan
4. WILTERNIS, ST : Pengawas Lapangan
5. 0.00 : Pengawas Lapangan
6. 0.00 : Pengawas Lapangan
7. 0.00 : Petugas Adminitrasi
3. KONSULTAN PENGAWAS CV. RISMA NUGRAHA
1. DARMANSYAH, ST : Chief Inspector
2. PERDIAN KESIMA WARDANA, ST : Inspektor
3. KONTRAKTOR PELAKSANA PT. ANUGERAH TEKIRI ABADI
1. RUSI : Direktur
2. MUSTAFA, ST : General Superintendent
3. HENDI ERWIN, ST : Pelaksana Lapangan
MATERI RAPAT ………….
MATERI RAPAT
1. Rapat Pertama Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) pada Paket Pemasangan Jembatan Balley
2. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Paket Pemasangan Jembatan Balley memberikan penjelasan singkat mengenai
pekerjaan pada bagian proyek yang akan diserah terimakan.
3. Ketua Panitia memberikan penjelasan mengenai Acara Serah Terima Pekerjaan, sbb. :
- Pembentukan kelompok.
- Tugas masing-masing kelompok.
- Jadual serah terima.
Susunan selengkapnya adalah sebagai berikut :
A. KELOMPOK PENGAMATAN VISUAL
Tugas : Melakukan pengamatan visual terhadap pekerjaan yang telah dilaksanakan yaitu
- Pekerjaan Pendahuluan
- Pekerjaan Fisik
Susunan Anggota Kelompok :

1. DING KUENG, S.Hut : Panitia/Penanggung Jawab
2. MARKUS JENO : Panitia
5. DARMANSYAH, ST : Konsultan Pengawas
6. HENDI ERWIN, ST : Kontraktor Pelaksana
Jadual Pemeriksaan / Pengamatan Visual di lapangan dilaksanakan pada tanggal

B. KELOMPOK PEMERIKSAAN MUTU (QUALITY CONTROL)
Tugas : Melakukan Pemeriksaan Mutu terhadap pekerjaan yang telah dilaksanakan yaitu
- Pekerjaan Fisik

1. SURPENDI, ST, M.Si : Panitia/Penanggung Jawab
2. LEONARDUS HURANG : Panitia
4. 0 : Pengawas Lapangan
5. PERDIAN KESIMA WARDANA, ST : Konsultan Pengawas
6. MUSTAFA, ST : Kontraktor Pelaksana
7. ……………………………………………….. : Penguji / Personil Lab
Jadual Pemeriksaan Mutu akan dilaksanakan pada tanggal

C. KELOMPOK PEMERIKSA ADMINISTRASI / KANTOR
Tugas :
- Memeriksa inventarisasi kantor, Data Proyek/Dokumen Kontrak, As Built Drawing, Laporan laporan, Final Quantity
dan Keuangan.
- Menyusun kesimpulan hasil pemeriksaan termasuk daftar kekurangan dan kelalaian dalam hal Administrasi sesuai
ketentuan yang berlaku.
Susunan Anggota ……….
2. EKA MASTIKA : Panitia
3. KRISTINE AGUSTINA.S.Sos : Pengawas Lapangan
4. 0 : Petugas Adminitrasi
5. WAWAN TRIONO, ST : Konsultan Pengawas
6. TEKI : Kontraktor Pelaksana
Jadual Pemeriksaan Administrasi / Kantor akan dilaksanakan pada tanggal
Susunan acara selanjutnya setelah Rapat Pertama ini adalah :

Untuk Rapat II (Kedua) dilaksanakan pada :
Tanggal :
Jam : 10.00 Wita
Tempat : Ruang Rapat Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Kutai Barat.
Jalan Sendawar 03 Komplek Perkantoran Kabupaten Kutai Barat
Rapat I (pertama) ditutup oleh ketua Panitia selaku pimpinan Rapat pada Jam 13.30 Wita.
Panitia PHO,
DING KUENG, S.Hut

KETUA
BIDANG BINA MARGA
SENDAWAR
DAFTAR HADIR
Tanggal :
Jam : 09.30 Wita sampai selesai.
Tempat : Ruang Rapat Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kutai Barat
Acara : Rapat-I Dalam Rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan ( PHO ),
Bidang Bina Marga Dinas PUPR Kabupaten Kutai Barat
NO. N A M A JABATAN TANDA TANGAN
1. ANDREAS ARIO SETO, ST Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) 1…………………….
2. DING KUENG, S.Hut Ketua 2…………………
3. SURPENDI, ST, M.Si Sekretaris 3…………………….
4. PIUS HANYE Anggota 4…………………..
5. MARKUS JENO Anggota 5…………………….
6. LEONARDUS HURANG Anggota 6…………………
7. UNGGUL JIMMI ANRI.R. S,Sos Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan 7…………………….
8. VEHDELIA, ST Pengawas Lapangan 8…………………
7 WILTERNIS, ST Pengawas Lapangan 7…………………….
8 ### Pengawas Lapangan 8…………………
9 ### Pengawas Lapangan 9…………………….
10 ### Petugas Adminitrasi 10…………………
Konsultan Pengawas
11 DARMANSYAH, ST Chief Inspector 11…………………….
12 Inspektor Inspektor 12…………………
13 RUSI Direktur 13…………………….
14 MUSTAFA, ST General Superintendent 14…………………
15 HENDI ERWIN, ST Pelaksana Lapangan 15…………………….

BIDANG BINA MARGA
SENDAWAR
PEMERIKSAAN ADMINISTRASI KANTOR
Pada hari ini telah dilaksanakan Pemeriksaan Administrasi oleh Panitia Provisonal Hand Over (PHO) di Kantor Dinas
PUPR Kabupaten Kutai Barat
1. Susunan Tim Pemeriksaan Administrasi Kantor adalah :

2. EKA MASTIKA : Panitia
3. KRISTINE AGUSTINA.S.Sos : Pengawas Lapangan
5. WAWAN TRIONO, ST : Konsultan Pengawas
6. TEKI : Kontraktor Pelaksana
2. Pemeriksaan Administrasi Kantor :
1. Inventarisasi
2. Data Proyek dan gambar
3. Data Keuangan
2. Data Proyek dan Gambar
2.2.1 Program : Bidang Bina Marga
2.2.2 Kegiatan : Pemasangan Jembatan Balley
2.2.3 Lokasi : Kab. Mahakam Ulu

2.2.5 a. Nomor Kontrak : 630/BM.02/SPK/APBD/PUPR-MU/VII/2017
Tanggal : 19 Juli 2017
b. DPA-SKPD Nomor/Tgl : 1.03.01.15.01.5.2, tanggal 31 Desember 2016
2.2.6 Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)
Nomor : 630/BM.02/SPK/APBD/PUPR-MU/VII/2017
2.2.7 Nilai Kontrak : Rp 4,542,195,000
2.2.8 Sumber Dana : APBD Kab. Mahakam Ulu
2.3.0 Jangka Waktu Pelaksanaan : 150 (Seratus Lima Puluh ) Hari kalender
2.3.1 Masa Pemeliharaan : 180 (Seratus Delapan Puluh) Hari kalender
2.3.2 Dokumen Kontrak
2.3.3 a. Kontrak Nomor : 630/BM.02/SPK/APBD/PUPR-MU/VII/2017
2.3.4 b. Berkas Kontrak I : Surat Perjanjian Kerja (Kontrak).
c. Berkas Kontrak II : Risalah Kontrak
2.3.5 Shop Drawing (Gambar Rencana) dan As Build Drawing (Gambar Akhir)
2.3.6 Organisasi Personalia :
a. Struktur Organisasi Proyek (terlampir)
b. Struktur Organisasi Kontraktor (terlampir)
2.3.7 Kewajiban – kewajiban Kontraktor :
a. Jaminan Pelaksanaan sebesar Rp. 227109750.00000 (Dua Ratus Dua Puluh Tujuh Juta Seratus
Sembilan Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah). dari BPD KALIMANTAN TIMUR CABANG SENDAWAR
nomor: 008/BG-PL/BPD-SDW/VII/2017, tanggal 24 Juli 2017 sedangkan untuk Masa pemeliharaan
Kontraktor akan membuat Jaminan tersendiri.
b. Asuransi Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) sampai dengan saat pemeriksaan ini telah dibayar
seluruhnya.
2.3.8. Laporan - Laporan…………….
2.3.8 Laporan – laporan, Data Laboratorium, data MC dan Arsip, Laporan Harian, Mingguan, dan Bulanan untuk
pelaksanaan pekerjaan dilapangan sejak kegiatan mulai dilaksanakan sampai dengan saat ini, baik itu
kewajiban kegiatan maupun Kontraktor yang ada hubungannya dengan pelaksanaan pekerjaan telah
dilaksanakan sesuai dengan petunjuk dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Kutai Barat
maupun Instansi terkait lainnya.
3. Data Keuangan
3.1 Sumber Dana : APBD Kab. Mahakam Ulu
3.2 DPA - SKPD
Nomor/Tanggal : 1.03.01.15.01.5.2, tanggal 31 Desember 2016
3.3 Dana Dalam KONTRAK : Rp 4,542,195,000.00
3.4 Pemotongan PPN terhadap Kontrak dilakukan oleh Biro Keuangan namun dari hasil pemeriksaan panitia di
dapat data sebagai berikut :
a. PPN yang harus dipotong adalah sebesar Rp 412,926,818
b. PPN yg dipotong s/d Pembayaran Yg Lalu Rp 315,259,364 Pembayara
c. PPN yang Dipotong Saat Ini Rp 77,021,114 ###
d. PPN yang belum dipotong Rp 20,646,341 a-(b+c) ###
###
3.5 Total Realisasi pembayaran kontrak tanpa pembulatan sampai dengan pemeriksaan I ini adalah sebesar
Rp.4315085250.00000 sisa kontrak yang terdiri dari yang terdiri dari :
a. Jaminan Pemeliharaan 5% dari nilai kontrak.
Pembayaran Fisik Rp 206,463,409

PPN 10% Rp 20,646,341
Jaminan Pemeliharaan 5% Rp 227,109,750
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Kantor ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PEMBERITA ACARA PEMERIKSAAN :
. DING KUENG, S.Hut Panitia/Penanggung Jawab 1. …………………
. EKA MASTIKA Panitia 2. ..............
. KRISTINE AGUSTINA.S.Sos Pengawas Lapangan 3. .......................
. ### Petugas Adminitrasi 4. ..............
. WAWAN TRIONO, ST Konsultan Pengawas 5. .......................
. TEKI Kontraktor Pelaksana 6. ..............

PROGRAM BIDANG BINA MARGA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
PEMASANGAN JEMBATAN BALLEY
PANITIA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PHO)

DAFTAR DOKUMEN REKAMAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
Tanggal Inspeksi :
Nomor Kontrak : 630/BM.02/SPK/APBD/PUPR-MU/VII/2017 Tanggal 19 Juli 2017
STATUS
No. URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
1 2 3 4 5
I PRA - KONTRAK
I.1. DPA - SKPD
I.2. Risalah Kontrak
I.3. Surat Penyerahan Lapangan
I.4. Surat Perintah Mulai Kerja
II DOKUMEN KONTRAK
Surat Perjanjian Pemborongan Pekerjaan
Jilid I Instruksi Kepada Peserta Lelang Penunjukan Langsung
Jilid II Bentuk Penawaran, Informasi, Kualifikasi dan Perjanjian
Jilid III Syarat - syarat Kontrak
Jilid IV Data Kontrak
Jilid V Spesifikasi Umum
Jilid VI Gambar Rencana
Jilid VII Daftar Kuantitas dan Harga
Jilid VIII Bentuk Jaminan
Jilid IX Addendum
III PROSES VERBAL

III.1 Risala Rapat Pre Contruction Meeting
III.2 Contract Change Order (CCO)
III.3 Addendum
III.4 Justifikasi Teknis untuk Addendum
IV LAPORAN - LAPORAN
IV.1 Request Sheet Lapangan
IV.2 Request Sheet Laboratorium
IV.3 Shop Drawing
IV.4 As Built Drawing
IV.5 Photo Dokumentasi Proyek (0%, 50%, dan 100%)
IV.6 Asuransi Sosial Tenaga Kerja (ASTEK)
IV.7 Retribusi Galian C
IV.8 Jaminan Uang Muka
IV.9 Jaminan Pelaksanaan
IV.10 Laporan Harian
IV.11 Laporan Mingguan
IV.12 Laporan Bulanan
IV.13 Laporan Triwulan
IV.14 Back Up Data Kuantitas
IV.15 Back Up Data Kualitas
IV.16 Sertifikat Bulanan (MC.01 s/d MC terakhir)
IV.17 BA. Pembayaran sertifikat Bulanan (MC.01 s/d MC terakhir)
BIDANG BINA MARGA
SENDAWAR
PEMERIKSAAN MUTU / TEKNIS
Pemeriksaan terhadap Mutu/Teknis Pekerjaan pada Bagian Kegiatan Pemasangan Jembatan Balley Pada Bidang Bina
Marga DPUPR Kab. Kutai Barat, telah dilaksanakan oleh Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO), pada hari
1. Susunan Panitia Pemeriksaan Mutu / Teknis adalah :
1. SURPENDI, ST, M.Si : Panitia/Penanggung Jawab

2. LEONARDUS HURANG : Panitia
5. PERDIAN KESIMA WARDANA, ST : Konsultan Pengawas
6. MUSTAFA, ST : Kontraktor Pelaksana
7. …………………………………….. : Penguji / Personil Lab
2. Tugas Kelompok :
Tugas kelompok ini adalah Memeriksa Mutu Pekerjaan yang dilaksanakan.
3. Lokasi Pengambilan Sample / Contoh :
Lokasi Pengambilan Sample / Contoh :
4. Pemeriksaan dilapangan dilaksanakan pada tanggal
5. Data-data Hasil Pemeriksaan Lapangan yang tercantum dalam daftar pekerjaan yang harus diperbaiki seperti
terlampir.
1. SURPENDI, ST, M.Si Panitia/Penanggung Jawab 1. …………………
2. LEONARDUS HURANG Panitia 2. …………….
3. VEHDELIA, ST Pengawas Lapangan 3. …………………
4. ### Pengawas Lapangan 4. …………….
5. PERDIAN KESIMA WARDANA, ST Konsultan Pengawas 5. …………….
6. MUSTAFA, ST Kontraktor Pelaksana 6. …………….
7. …………………………………….. Penguji / Personil Lab 7. ..................

BIDANG BINA MARGA
SENDAWAR
PEMERIKSAAN VISUAL
Pemeriksaan Visual Pekerjaan pada Bagian Kegiatan Pemasangan Jembatan Balley Pada Bidang Bina Marga DPUPR Kab.
Kutai Barat, telah dilaksanakan oleh Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO), pada hari .
1. Susunan Panitia Pemeriksaan Visual adalah :

2. MARKUS JENO : Panitia
5. DARMANSYAH, ST : Konsultan Pengawas
6. HENDI ERWIN, ST : Kontraktor Pelaksana
2. Pemeriksaan Visual meliputi antara lain :

- Pekerjaan Fisik
3. Hasil-hasil Pemeriksaan :
Daftar pekerjaan-pekerjaan yang harus diperbaiki sebagai hasil pemeriksaan telah dibuat sebagaimana terlampir dan
kontraktor diwajibkan untuk memperbaiki kekurangan dan kerusakan seperti dalam Daftar tersebut.
1. DING KUENG, S.Hut : Panitia/Penanggung Jawab 1........................
2. MARKUS JENO : Panitia 2........................
3. UNGGUL JIMMI ANRI.R. S,Sos : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiataan 3........................
4. WILTERNIS, ST : Pengawas Lapangan 4........................
5. DARMANSYAH, ST : Konsultan Pengawas 5........................
6. HENDI ERWIN, ST : Kontraktor Pelaksana 6........................


DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi :
No. LOKASI CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN
1 2 3 4 5

BIDANG BINA MARGA
SENDAWAR
BERITA ACARA
HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN PERTAMA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
PAKET :
APBD KAB. MAHAKAM ULU
Nomor : 02/BA/PAN-PHO/BM-A.44/DPUPR-KB/X/2017
Pada Hari ini Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) bersama-sama dengan Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK), dan Pengawas Lapangan, serta Kontraktor PT. ANUGERAH TEKIRI ABADI pada paket
yang bersangkutan, mengadakan Kunjungan Lapangan Pertama. Bertempat di Paket Kegiatan Pemasangan Jembatan
Balley yang dihadiri oleh :

1. PANITIA
1. DING KUENG, S.Hut : Ketua
6. 0 : Anggota
7. 0 : Anggota
2. BAGIAN PROYEK


1. RUSI : Direktur
Telah diadakan pembahasan ………….

Telah diadakan pembahasan dalam Rapat Anggota Panitia pada tanggal tersebut diatas maka Panitia telah sepakat untuk
mengambil kesimpulan sebagai berikut :
PASAL 1
Untuk melaksanakan kegiatan Pemeriksaan, dibentuk Kelompok-kelompok kerja, yaitu :
KELOMPOK A : Untuk Pemeriksaan Pekerjaan Secara Visual.
Panitia/Penanggung Jawab : DING KUENG, S.Hut
Panitia : MARKUS JENO
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiataan : UNGGUL JIMMI ANRI.R. S,Sos
Pengawas Lapangan : WILTERNIS, ST
Konsultan Pengawas : DARMANSYAH, ST
Kontraktor Pelaksana : HENDI ERWIN, ST
KELOMPOK B : Untuk Pemeriksaan Mutu/Teknik

Panitia/Penanggung Jawab : SURPENDI, ST, M.Si
Panitia : LEONARDUS HURANG
Pengawas Lapangan : VEHDELIA, ST
Pengawas Lapangan : 0
Konsultan Pengawas : PERDIAN KESIMA WARDANA, ST
Kontraktor Pelaksana : MUSTAFA, ST
Penguji / Personil Lab : ……………………………………..
KELOMPOK C : Untuk Pemeriksaan Kantor (Administrasi dan Umum)

Panitia/Penanggung Jawab : DING KUENG, S.Hut
Panitia : EKA MASTIKA
Pengawas Lapangan : KRISTINE AGUSTINA.S.Sos
Petugas Adminitrasi : 0
Konsultan Pengawas : WAWAN TRIONO, ST
Kontraktor Pelaksana : TEKI
PASAL II
Rencana Kerja Pemeriksaan Serah Terima Pertama Pekerjaan ini ditetapkan sbg. berikut :
1. Rapat Pertama tanggal
2. Pemeriksaan Visual tanggal
3. Pemeriksaan Teknik/Mutu tanggal
4. Pemeriksaan Administrasi tanggal
5. Rapat Kedua tanggal
6. Kunjungan lapangan Kedua tanggal
PASAL III
Setelah semua Kelompok melaksanakan Pemeriksaan Pekerjaan sesuai dengan tugas masing-masing dan melaporkan
hasilnya Panitia menyimpulkan sebagai berikut :
Setelah diadakan pemeriksaan pada umumnya kualitas-kualitas dari Performance Proyek ini cukup baik, ditemukan
beberapa kerusakan/kekurangan-kekurangan Pekerjaan (daftar terlampir).
Pemeriksaan Teknik. Melakukan beberapa Pengujian di Laboratarium dengan Tes sesuai dengan Spesifikasi
Pemeriksaan Administrasi Kantor, berdasarkan ketentuan-ketentuan Kontrak, dapat disimpulkan keseluruhannya
memenuhi persyaratan (daftar terlampir).
PASAL IV
Dengan hasil Pemeriksaan diatas, Panitia memutuskan Grace periode Dari tanggal s/d selama periode tersebut,
Kontraktor harus menyelesaikan Pekerjaan cacat/kurang sesuai dengan daftar terlampir dari Berita Acara Pemeriksaan
Hasil lapangan ini.
PASAL V ……….
PASAL V
Berita Acara ini ditandatangani di Sendawar

PANITIA
1. ………………….
2. ………………….
3. ………………….
4. ………………….
5. ………………….
BAGIAN PROYEK
1. ANDREAS ARIO SETO, ST : PPK
1 ………………….
2. UNGGUL JIMMI ANRI.R. S,Sos : PPTK
2 ………………….
3 ………………….
4 ………………….
5 ………………….
6 ………………….
7 ………………….
KONSULTAN PENGAWAS CV. RISMA NUGRAHA

1. ………………….
2. ………………….
KONTRAKTOR PELAKSANA PT. ANUGERAH TEKIRI ABADI
1. RUSI : Direktur
1. ………………….
2 ………………….
3 ………………….
BIDANG BINA MARGA
SENDAWAR
Nomor : 03/UND/PAN-PHO/BM-A.44/DPUPR-KB/X/2017
Lampiran : -
Kepada Yth :
3. Konsultan Pengawas CV. RISMA NUGRAHA
di –
Sendawar
Perihal : Undangan
Tanggal :
Jam : 10.00 Wita
Tempat : Ruang Rapat Kantor Dinas Pekerjaan Umum kab Kutai Barat
Acara : Rapat II (Ke Dua) Serah Terima Pertama Pekerjaan
Panitia PHO,
SURPENDI, ST, M.Si

Sekretaris
BIDANG BINA MARGA
SENDAWAR
RISALAH RAPAT II (KEDUA)
Acara : Rapat II (Kedua) Serah terima Pertama Pekerjan(PHO)

Tanggal :
Waktu : 10.00 Wita
Sesuai dengan Rapat Pertama, Rapat Kedua Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO), Bidang Bina Marga Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Kutai Barat Paket : Pemasangan Jembatan Balley dengan Kontrak nomor :
630/BM.02/SPK/APBD/PUPR-MU/VII/2017 tanggal 19 Juli 2017 , telah dihadiri oleh pihak-pihak yang terkait, yaitu:
Panitia terdiri dari unsur :
1. Unsur Panitia PHO & FHO

2. Unsur Bagian Kegiatan
Dibantu oleh :
Konsultan Pengawas CV. RISMA NUGRAHA
Kontraktor Pelaksana PT. ANUGERAH TEKIRI ABADI
MATERI RAPAT
Rapat II (Kedua) dipimpin oleh DING KUENG, S.Hut selaku ketua Panitia PHO, dimana Rapat II (Kedua) ini adalah untuk
membahas Hasil Pemeriksaan di Lapangan dari masing-masing kelompok yang selanjutnya diambil kesimpulan untuk
proses Penyerahan Pertama Pekerjaan (PHO).
I. Hasil pemeriksaan setiap kelompok adalah sebagai berikut :

A. Kelompok Pemeriksaan Visual
Seluruh pekerjaan pada umumnya telah dilaksanakan sesuai Spesifikasi yang ada, namun ada pekerjaan yang perlu
diperbaiki dan disempurnakan.
Adapun daftar kerusakan-kerusakan yang akan diperbaiki dapat dilihat pada lampiran Berita Acara Hasil
Kunjungan Lapangan Pertama tanggal
B. Kelompok Pemeriksaan Mutu / Teknis

Dari hasil Pemeriksaan Mutu/Teknis Pekerjaan yang dilaksanakan di lapangan semua sudah memenuhi spesifikasi
yang telah ditentukan dalam Dokumen Kontrak.
Adapun hasil pengujian dapat dilihat pada lampiran.
C. Kelompok Pemeriksa Administrasi…………..
C. Kelompok Pemeriksaan Administrasi / Kantor
Pelaksanaan dan Penyelenggaraan pekerjaan Administrasi/Kantor telah dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku, baik administrasi kantor maupun administrasi teknik lapangan.
Semua kewajiban-kewajiban khususnya bagi kontraktor baik berupa jaminan-jaminan, dan Lain-lain telah
dipenuhi sesuai ketentuan yang berlaku.
Semua dokumen penyelenggaraan administrasi/kantor dapat diperiksa pada lampiran.
II. Kesimpulan
Dari hasil pemeriksaan yang telah dilaksanakan oleh setiap kelompok kerja maka Panitia mengambil kesimpulan sebagai
berikut :
1. Beberapa kekurangan dan kerusakan-kerusakan serta ketidak sempurnaan sebagaimana tercantum dalam Daftar
Pekerjaan-pekerjaan yang harus diperbaiki dari lampiran Berita Acara ini harus dilakukan oleh Kontraktor.
2. Untuk memperbaiki cacat, kerusakan dan ketidak sempurnaan pekerjaan sesuai yang tercantum dalam daftar
pekerjaan-pekerjaan yang harus diperbaiki, Panitia memberikan Masa Perbaikan (Grace Period) Mulai dari tanggal
s/d tanggal
3. Panitia akan melaksanakan pemeriksaan kembali atas perbaikan terhadap kerusakan-kerusakan dan ketidak
sempurnaan yang dimaksud dalam butir 2 diatas dalam batas tenggang waktu yang telah ditentukan.
4. Apabila Panitia dapat menerima hasil Perbaikan tersebut maka Panitia akan mengeluarkan persetujuan dalam bentuk
Berita Acara yang akan dilampirkan pada Berita Acara Penyerahan Pertama Pekerjaan dan sekaligus merupakan
tanggal berlakunya Masa Pemeliharaan sesuai dengan Dokumen Kontrak.
5. Kerusakan dan ketidak sempurnaan terjadi dalam masa pemeliharaan tetap menjadi tanggung jawab kontraktor untuk
memperbaikinya sesuai dengan Dokumen Kontrak.
6. Oleh Ketua Panitia telah ditentukan bahwa Rapat III (Ketiga) akan dilaksanakan pada :
- Tanggal :
- Waktu : 10.00 Wita
- Tempat Rapat : Ruang Rapat Kantor Dinas PU Kab. Kutai Barat
Jl. Sendawar 03 Komplek Perkantoran Kab. Kutai barat
Rapat II (Kedua) ditutup oleh ketua Panitia selaku pimpinan Rapat pada Jam 12.30 Wita..
Panitia PHO,
DING KUENG, S.Hut

KETUA
BIDANG BINA MARGA
SENDAWAR
DAFTAR HADIR
Tanggal :
Tempat : Ruang Rapat Kantor Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Kutai Barat
Acara : Rapat-II Dalam Rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan ( PHO ),
Bidang Bina Marga Dinas PU Kabupaten Kutai Barat
1. ANDREAS ARIO SETO, ST Pejabat Pembuat Komitmen 1…………………….
10 0 Petugas Adminitrasi 10…………………
Konsultan Pengawas
12 PERDIAN KESIMA WARDANA, S Inspektor 12…………………

BIDANG BINA MARGA
SENDAWAR
BERITA ACARA
HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN II (KEDUA) PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

APBD KAB. MAHAKAM ULU
NO. KONTRAK : 630/BM.02/SPK/APBD/PUPR-MU/VII/2017
NOMOR : : 05/BA/PAN-PHO/BM-A.44/DPU-KB/XI/2017
A. Pada Hari ini sesuai dengan Syarat-syarat Umum Kontrak / Surat Perjanjian Kerja Nomor:
630/BM.02/SPK/APBD/PUPR-MU/VII/2017 tanggal 19 Juli 2017 antara Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) paket :
Pemasangan Jembatan Balley , dengan PT. ANUGERAH TEKIRI ABADI , dan Surat Keputusan Kepala Dinas PUPR
Kabupaten Kutai Barat Nomor No. : 821,29/278,C/PHO-FHO/PUPR-Umum/X/2017, Tanggal 23 Oktober 2017 tentang
Pembentukan Panitia Penyerahan Pekerjaan Provisional Hand Over (PHO) di Lingkungan Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Kab. Kutai Barat Bidang Bina Marga.
maka Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan bersama-sama dengan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), Pejebat
Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK), dan Pengawas Lapangan serta kontraktor PT. ANUGERAH TEKIRI ABADI
mengadakan Kunjungan Lapangan Ke - II yang dihadiri oleh :
1. PANITIA
2. BAGIAN PROYEK `


1. RUSI : Direktur
B. Setelah melihat laporan tugas setiap kelompok dan pembahasan dalam Rapat Anggota Panitia, maka Panitia telah
sepakat untuk mengambil kesimpulan sebagai berikut :
PASAL I ……………
PASAL 1
Setelah mempelajari secara seksama hasil pemeriksaan lapangan secara Visual (kelompok A) hasil pemeriksaan mutu
pekerjaan (kelompok B) dari hasil pemeriksaan Administrasi Kantor (kelompok C), panitia menyatakan bahwa :
Dari hasil pemeriksaan pada kunjungan Lapangan yang kedua yang dilaksanakan pada hari maka Panitia telah
menyaksikan bahwa Kontraktor telah melaksanakan kewajiban-kewajibannya dalam melakukan perbaikan-perbaikan
dari kerusakan-kerusakan dan kekurangan-kekurangan sebagaimana daftar terlampir.
PASAL II
Dengan demikian Panitia berkesimpulan bahwa Kontraktor telah melaksanakan pekerjaan fisik dengan baik sesuai
dengan ketentuan-ketentuan dari persyaratan dalam kontrak dan waktu pelaksanaan tidak terlampaui.
###
PASAL III
Sehubungan dengan hal tersebut diatas disepakati masa pemeliharaan 180 (Seratus Delapan Puluh) Hari kalender , Sesuai
yang tercantum dalam Kontrak.
PASAL IV
Disepakati bahwa untuk melaksanakan pemeliharaan tersebut diatas Kontraktor akan menyediakan Peralatan yang
diperlukan, Personil yang akan melaksanakan dan Rencana Kerja pemeliharaan sebagaimana Daftar terlampir.
PASAL V
Serah Terima Akhir Pekerjaan akan dilakukan setelah masa pemeliharaan selesai dilaksanakan, yang dilengkapi dengan
Berita Acara FHO.
PASAL VI
Berita Acara ini ditandatangani di Sendawar pada hari
PANITIA
1. ………………….
2. ………………….
3. ………………….
4. ………………….
5. ………………….
BAGIAN PROYEK
1. ANDREAS ARIO SETO, ST : PPK
1. ………………….
2. ………………….
3. ………………….
4. ………………….
3. ………………….
4. ………………….
5. ………………….
KONSULTAN PENGAWAS CV. RISMA NUGRAHA

1. ………………….
2. ………………….
KONTRAKTOR PELAKSANA PT. ANUGERAH TEKIRI ABADI

1. RUSI : Direktur
1. ………………….
2. ………………….
3. ………………….
BIDANG BINA MARGA
SENDAWAR
Nomor : 06/UND/PAN-PHO/BM-A.44/DPUPR-KB/XI/2017
Lampiran : -
Kepada Yth :
3. Kontraktor
di –
Sendawar
Perihal : Undangan
Tanggal :
Jam : 10.00 Wita
Tempat : Ruang Rapat Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang kab Kutai Barat
Acara : Rapat III (Ketiga) Serah Terima Pertama Pekerjaan
Panitia PHO,
SURPENDI, ST, M.Si

Sekretaris
BIDANG BINA MARGA
SENDAWAR
RISALAH RAPAT III (KETIGA)
Acara : Rapat III (Ketiga) Serah terima Pertama Pekerjan(PHO)

Tanggal :
Waktu : 10.00 Wita
Sesuai dengan Berita Acara Hasil Kunjugan Lapangan Pemeriksaan Hasil Lapangan II (Kedua) atas pekerjaan yang
diperbaiki dan disempurnakan selama Masa Perbaikan (Grace Period) yang telah ditentukan sesuai Hasil Rapat II (Kedua)
pada tanggal Adapun hasil bahasan adalah sebagai berikut :
A. Kelompok Pemeriksa Visual

Semua pekerjaan yang harus diperbaiki oleh Kontraktor selama Masa Perbaikan (Grace Period) sesuai dengan daftar
kerusakan, cacat dan ketidak sempurnaan telah dilaksanakan sesuai saran dan instruksi yang diberikan dan dapat
diterima.
B. Kelompok Pemeriksa Administrasi / Kantor
a. Semua kewajiban Kontraktor telah dipenuhi sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku (Jaminan - Jaminan,
Astek dan lian-lain).
b.
Realisai pembayaran Kontrak dilaksanakan melalui DPA - SKPD Kabupaten Kutai Barat Tahun Anggaran 2017
c. Pembayaran Kontrak akan direalisasikan pada Pembayaran Akhir (Final MC).
d. As Built Drawing agar dibuat 1 (satu) set asli Light Druck dan 3 (tiga) set ukuran 3A.
C. Kesimpulan
a. Dari hasil Pemeriksaan Lapangan yang ke dua Panitia berkesimpulan bahwa seluruh pekerjaan yang telah
ditetapkan sesuai dengan Kontrak Nomor : 630/BM.02/SPK/APBD/PUPR-MU/VII/2017 tanggal 19 Juli 2017 telah
dapat dilaksanakan dan diselesaikan oleh Kontraktor.
b. Dengan telah selesainya Masa Perbaikan (Grace Perriod) serta dapat diterimanya seluruh Hasil Pekerjaan, maka
Serah Terima Pertama Pekerjaan dapat dilakukan sesuai dengan Dokumen Kontrak.
c. Kerusakan dan ketidak sempurnaan yang terjadi dalam Masa Pemeliharaan tetap menjadi tanggung jawab
kontraktor untuk memperbaikinya.
Panitia PHO,
DING KUENG, S.Hut

KETUA
BIDANG BINA MARGA
SENDAWAR
DAFTAR HADIR
Tanggal :
Tempat : Ruang Rapat Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kutai Barat
Acara : Rapat-III Dalam Rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan ( PHO ),
1. ANDREAS ARIO SETO, ST Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) 1…………………….
10 ### Petugas Adminitrasi 10…………………
Konsultan Pengawas
12 PERDIAN KESIMA WARDANA, S Inspektor 12…………………

BIDANG BINA MARGA
SENDAWAR
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
Nomor : 08/BA/PAN-PHO/BM-A.44/DPUPR-KB/XI/2017
A. Berita Acara ini dibuat pada hari untuk Kontrak Nomor : 630/BM.02/SPK/APBD/PUPR-MU/VII/2017 tanggal 19 Juli
2017 antara Panitia PHO, Bagian Proyek Bidang Bina Marga Dinas PUPR Kab. Kutai Barat dengan PT. ANUGERAH
TEKIRI ABADI , sehubungan dengan pelaksanaan penyelesaian kegiatan Pemasangan Jembatan Balley.
B. Setelah mengikuti pelaksanaan pemeriksaan yang dilaksanakan oleh Tim Teknis, pada titik-titik atau lokasi-lokasi
yang ditetapkan oleh Panitia Penyerahan Pertama Pekerjaan (PHO) untuk sepanjang paket tersebut akhirnya sampai
pada kesimpulan sebagai berikut :
Total jangka waktu pelaksanaan adalah 150 (Seratus Lima Puluh ) Hari kalender yang dimulai sejak tanggal 19 Juli 2017 ,
berdasarkan hasir pembahasan pada Rapat ke-III pekerjaan ini dinyatakan telah selesai 100% oleh Kontraktor pada
tanggal .
1. Setelah mengadakan pemeriksaan secara teliti serta mempertimbangkan segala aspek secara seksama terhadap
semua hasil-hasil test pengujian/laboratorium, pemeriksaan visual dan pemeriksaan administrasi, panitia
memutuskan bahwa daftar pekerjaan yang harus diperbaiki sebagaimana terlampir pada Berita Acara
Pemeriksaan.
2. Seluruh hasil test pengujian mutu/laboratorium, pemeriksaan visual dan pemeriksaan administrasi terlampir.
3. Panitia memberikan Grace Period (Jangka waktu perbaikan) dimulai dari tanggal sampai dengan tanggal .
4. Apabila selama Masa Pemeliharaan terjadi kerusakan, maka harus segera diperbaiki atas biaya/tanggungan
Kontraktor, sesuai dengan jadual Masa Pemeliharaan.
5. Kerusakan yang terjadi akibat Bencana Alam bukan menjadi tanggung jawab Kontraktor.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani di Sendawar, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kontraktor : Panitia PHO,

RUSI DING KUENG, S.Hut

Direktur Ketua

NIP. 19850607 201101 1 004
BIDANG BINA MARGA
SENDAWAR
BERITA ACARA
KONFIRMASI PENYERAHAN PERTAMA PEKERJAAN
Nomor : 09/BA/PAN-PHO/BM-A.44/DPUPR-KB/XI/2017
A. Berita Acara Konfirmasi Penyerahan Pertama Pekerjaan ini dibuat pada hari , sesuai dengan Dokumen Kontrak dan
Surat Perjanjian Pemborongan Pekerjaan (Kontrak) Nomor : 630/BM.02/SPK/APBD/PUPR-MU/VII/2017 tanggal 19
Juli 2017 antara Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Kutai Barat selaku PIHAK KESATU, dengan PT. ANUGERAH TEKIRI
ABADI sebagai PIHAK KEDUA, untuk pelaksanaan kegiatan Pemasangan Jembatan Balley.
B. Setelah melakukan pemeriksaan dilapangan terhadap pekerjaan-pekerjaan yang harus diperbaiki (Grace Period),
sebagaimana ditetapkan dalam Berita Acara Hasil Pemeriksaan Penyelesaian Lapangan tanggal .
1. Menyatakan semua pekerjaan yang tercantum dalam Daftar Pekerjaan-pekerjaan yang harus diperbaiki, telah
diperbaiki oleh kontraktor dan dapat diterima sebagaimana daftar terlampir.
2. Menyatakan menerima pekerjaan kontraktor yang telah selesai 100% (Seratus persen), dengan segala kerusakan
yang ditemukan maupun yang akan terjadi diperbaiki oleh Kontraktor selama masa pemeliharaan.
3. Menyatakan Masa Pemeliharaan selama 180 (Seratus Delapan Puluh) Hari kalender seperti yang tercantum dalam
Kontrak.
4. Panitia berpendapat bahwa kerusakan dan kekurangan yang mungkin terjadi selama tenggang waktu, maka
Kontraktor harus melaksanakan perbaikan sesuai dengan Dokumen Kontrak.
C. Demikian Berita Acara Konfirmasi Penyerahan Pertama Pekerjaan (PHO) ini dibuat dan ditanda tangani di Sendawar,
pada hari dan tanggal tersebut diatas
Kontraktor : Panitia PHO,

RUSI DING KUENG, S.Hut

Direktur Ketua

NIP. 19850607 201101 1 004
BIDANG BINA MARGA
SENDAWAR
Nomor : 10/PAN-PHO/BM-A.44/DPUPR-KB/XI/2017
Lampiran : -
Kepada Yth :
Bidang Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Kutai Barat
Di –
Sendawar
Perihal : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah Terima Pertama
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kutai Barat Nomor No.
821,29/278,C/PHO-FHO/PUPR-Umum/X/2017, Tanggal 23 Oktober 2017 , tentang Pembentukan Panitia Serah Terima
Pekerjaan, Syarat-syarat Umum Kontrak, Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Pertama Nomor : 02/BA/PAN-PHO/BM-
A.44/DPUPR-KB/X/2017 tanggal, dan Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Kedua Nomor : 05/BA/PAN-PHO/BM-
A.44/DPU-KB/XI/2017 tanggal, .
Bahwa berdasarkan hasil pembahasan pada Rapat ke-III menyatakan Pekerjaan Fisik telah selesai 100% pada tanggal .
Demikian Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan ini, kami sampaikan untuk
dapat dipergunakan sebagai dasar untuk Serah Terima Pekerjaan.
Panitia PHO,
DING KUENG, S.Hut

Ketua
Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Kutai Barat di - Sendawar
2. Kepala Bidang Bina Marga di - Sendawar
5. Pertinggal
BIDANG BINA MARGA
SENDAWAR
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PHO)
KEGIATAN

NOMOR :
602.1/ 149 /BA-PHO/APBD/BM-A.44/DPUPR-KB/XI/2017
Tanggal : 15 Desember 2017
Pada hari ini Senin, tanggal Lima Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas , kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. N a m a : ANDREAS ARIO SETO, ST

: NIP. 19850607 201101 1 004
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Jl. Sendawar - III Pusat Perkantoran Kabupaten Kutai Barat

untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. N a m a : RUSI
Jabatan : Direktur
Dalam hal ini sesuai dengan ketentuan Anggaran Dasarnya, bertindak untuk dan atas nama PT.
ANUGERAH TEKIRI ABADI yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK
KEDUA.
Berdasarkan :
1. Kontrak Nomor : 630/BM.02/SPK/APBD/PUPR-MU/VII/2017 tanggal 19 Juli 2017 antara PIHAK KESATU dengan
PIHAK KEDUA tentang Program Bidang Bina Marga, Kegiatan : Pemasangan Jembatan Balley.
2. Surat Ketua Panitia Serah Terima Pekerjaan tentang Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah
Terima Pertama Pekerjaan No. 10/PAN-PHO/BM-A.44/DPUPR-KB/XI/2017 tanggal, .
3. Syarat-syarat Umum Kontrak tentang Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan.
Memutuskan :
1. PIHAK KEDUA dalam jabatannya menyerahkan Hasil Pelaksaan Pekerjaan Paket : Pemasangan Jembatan Balley
kepada PIHAK KESATU, dan PIHAK KESATU menerima penyerahan tersebut.
2. Waktu Pelaksanaan Pekerjaan tidak melampaui waktu yang telah ditentukan dalam Kontrak.
3. Masa Pemeliharaan ditetapkan: 180 (Seratus Delapan Puluh) Hari kalender dari tanggal 09 Nopember 2017 s/d 07
Mei 2018, atau sesuai denggan Surat Perjanjian Kontrak No : 630/BM.02/SPK/APBD/PUPR-MU/VII/2017 tanggal 19
Juli 2017.
4. Selama masa ………

4. Selama Masa Pemeliharaan Pihak Kedua wajib memelihara dan memperbaiki hasil Pekerjaan tersebut sehingga
kondisi tetap seperti pada saat Serah Terima Sementara Pekerjaan.
5. Serah Terima Pekerjaan Akhir ( FHO ) akan dilaksanakan setelah berakhirnya masa pemeliharaan oleh Kontraktor.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Direktur NIP. 19850607 201101 1 004
Mengetahui :
Kepala Bidang Bina Marga
PILIP, ST.M.Si
NIP. 19691124 200003 1 005
DAFTAR PERBAIKAN ATAS CACAT DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi :
No. LOKASI CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN HASIL PENANGANAN

1 2 3 4 5

: Pemasangan Jembatan Balley
Paket
No. Kontrak : 630/BM.02/SPK/APBD/PUPR-MU/VII/2017

Tanggal Kontrak : 19 Juli 2017
Kontraktor Pelaksana : PT. ANUGERAH TEKIRI ABADI
BIDANG BINA MARGA
Alamat : Jl. Sendawar 3 Kompleks Perkantoran Pemkab Kutai Barat Telp. (0545) 41518
NOMOR : 602.1/ 149 /BA-PHO/APBD/BM-A.44/DPUPR-KB/XI/2017

TANGGAL : 15 Desember 2017
PAKET PEKERJAAN
BM. 02
Nomor Kontrak Awal : 630/BM.02/SPK/APBD/PUPR-MU/VII/2017

Nilai Kontrak : Rp 4,542,195,000.00 ( Termasuk PPn )
Nomor DPA-SKPD : 1.03.01.15.01.5.2, tanggal 31 Desember 2016
TAHUN ANGGARAN 2017

KABUPATEN KUTAI BARAT

13 Desember 2017
10 Juni 2018
Tahun 2018
No.
Bulan>>>>>
Tanggal>>>>> 1
5 6
2
6
3
6
4
6
5
6
6
6
7
6
8
6
9
6
10
6
11 Keterangan
NOMOR SURAT/
Hari>>>>> 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 BERITA ACARA
1 Permohonan Dari Kontraktor x Kontraktor Jum'at, ta Sendawar,4 Juni 2018 15-PT.ATA/PMH-FHO/PUPR-MU/VI/2018
2 Surat PK ke Panitia FHO x Pelaksana Kegiatan Jum'at, ta Sendawar,4 Juni 2018 602.1/ 1 /PPK/BM.02/PUPR-MU/VI/2018
3 Undangan Rapat Pertama x Panitia Jum'at, ta Sendawar,4 Juni 2018 01/UND/PAN-FHO/BM.02/PUPR-MU/VI/2018
4 BA. Rapat Pertama x Panitia Senin, tanSendawar,7 Juni 2018 02/BA/PAN-FHO/BM.02/PUPR-MU/VI/2018
5 Pemeriksaan VISUAL x Panitia, Kontraktor & PK Selasa, taSendawar,8 Juni 2018 03/BA/PAN-FHO/BM.02/PUPR-MU/VI/2018
6 Undangan Rapat Kedua x Panitia, Kontraktor & PK Selasa, taSendawar,8 Juni 2018 04/UND/PAN-FHO/BM.02/PUPR-MU/VI/2018
7 BA. Rapat Kedua x Panitia Rabu, tangSendawar,9 Juni 2018 05/BA/PAN-FHO/BM.02/PUPR-MU/VI/2018
8 BA. Hasil Pemeriksaan Lap. x Panitia Rabu, tangSendawar,9 Juni 2018 06/BA/PAN-FHO/BM.02/PUPR-MU/VI/2018
9 Surat Panitia Ke PPTK x Panitia Jum'at, ta Sendawar,11 Juni 2018 07/PAN-FHO/BM.02/PUPR-MU/VI/2018
10 Berita Acara FHO x Panitia Jum'at, ta Sendawar,11 Juni 2018 602.1/ /BA-FHO/APBD/BM-02/PUPR-MU/VI/2018
10 Akhir Pemeliharaan x Panitia Kamis, tanSendawar,10 Juni 2018
11 x PK dengan Kontraktor Senin, tanSendawar,7 Juni 2018
SelasRabuKamisJum'aSabtuMinggSeninSelasRabuKamisJum'at,
Satu Dua Tiga EmpaLimaEnamTujuhDela Sembi SepulSebelas
Mei Juni Juni Juni Juni Juni Juni Juni Juni Juni Juni
Dua Ribu Delapan Belas
Sendawar, 4 Juni 2018
Nomor : 15-PT.ATA/PMH-FHO/PUPR-MU/VI/2018
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Serah Terima Akhir Pekerjaan ( FHO )
Kepada Yth. :
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Mahakam Ulu
di -
Ujoh Bilang
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Perjanjian Pemborongan Pekerjaan (Kontrak) pada Bidang Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum
dan Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Mahakam Ulu Paket Pemasangan Jembatan
Balley Nonor. 630/BM.02/SPK/APBD/PUPR-MU/VII/2017 tanggal 19 Juli 2017 dan Berita Acara Penyerahan
Pertama Pekerjaan (PHO) Nomor : 620.1/099/BA-PHO/APBD/BM.02/PUPR-MU/XII/2017 tanggal 15 Desember
2017 . Bahwa Masa Pemeliharaan Pekerjaan akan berakhir pada tanggal 10 Juni 2018 dan kondisi jalan yang
mengalami kerusakan sudah diperbaiki, maka dengan ini kami mohon untuk dapat dilaksanakan Serah Terima
Akhir Pekerjaan (FHO) untuk Paket Pekerjaan tersebut diatas.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian yang diberikan diucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
RUSI
Direktur
Tembusan disampaikan kepada Yth, :

1. Kepala Bidang Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan
Permukiman Kab. Mahakam Ulu di – Ujoh Bilang
2. PPTK, Pengawas Lapangan yang bersangkutan di – Ujoh Bilang
3. Arsip
Nomor : 602.1/ 1 /PPK/BM.02/PUPR-MU/VI/2018
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Serah Terima Akhir Pekerjaan ( FHO )
Kepada Yth. :
Ketua Panitia Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Mahakam Ulu
di -
Ujoh Bilang
Menunjuk Surat Kontraktor PT. ANUGERAH TEKIRI ABADI No. 15-PT.ATA/PMH-FHO/PUPR-MU/VI/2018

tanggal 4 Juni 2018 perihal Permohonan Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO), dimana Masa Pemeliharaan pada
paket Pemasangan Jembatan Balley Akan Berakhir pada tanggal 10 Juni 2018 , bersama ini kami mohon kepada
Panitia FHO untuk segera mengadakan proses pelaksanaan Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO).
Demikian atas perhatian dan kerja samanya yang baik diucapkan terima kasih.

(PPK)

NIP. 19850607 201101 1 004

3. Pertinggal.
Nomor : 01/UND/PAN-FHO/BM.02/PUPR-MU/VI/2018
Lampiran : -
Kepada Yth :
1. Para Anggota Panitia Serah Terima Akhir Pekerjaan
3. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
4. Pengawas Lapangan
5. Kontraktor Pelaksana : PT. ANUGERAH TEKIRI ABADI
Kegiatan : Pemasangan Jembatan Balley
di –
Ujoh Bilang
Perihal : Undangan
Bersama ini kami mengundang Saudara untuk menghadiri rapat Panitia FHO yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : 7 Juni 2018

Jam : 09.00 Wita - Sampai Selesai
Tempat : Ruang Rapat Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang, Perumahan dan
Kawasan Permukiman Kab. Mahakam Ulu
Alamat : Jl. Mangga RT. XI Kampung Ujoh Bilang, Kec. Long Bagun Kode Pos 75567
Acara : Rapat I (Pertama) Serah Terima Akhir Pekerjaan
Panitia FHO,
SURPENDI, ST, M.Si

Sekretaris
RISALAH RAPAT PERTAMA
Nomor : 02/BA/PAN-FHO/BM.02/PUPR-MU/VI/2018
Acara : Rapat Pertama Serah Terima Akhir Pekerjaan ( FHO )

Pemimpin Rapat : Ketua Panitia FHO
Sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan
Permukiman dalam hal ini sebagai Pengguna Anggaran Paket Pemasangan Jembatan Balley, Nomor SK.
821,29/278,C/PHO-FHO/PUPR-Umum/X/2017, Tanggal 23 Oktober 2017 tentang Pembentukan Tim FHO (Final
Hand Ovel), Panitia menyelenggarakan rapat yang dihadiri oleh Panitia, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK),Pengawas Lapangan serta Kontraktor pada Paket yang bersangkutan.
Materi Rapat :
1. Rapat Pertama Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) pada Paket Pemasangan Jembatan Balley, dibuka oleh
Ketua Panitia DING KUENG, S.Hut pada pukul 09.00 Wita - Sampai Selesai.
2. Kontraktor menyatakan bahwa semua pekerjaan pemeliharaan dilapangan telah selesai dikerjakan dan siap
diserah terimakan.
3. Disepakati waktu pemeriksaan dilapangan oleh panitia pada tanggal 8 Juni 2018
4. Tugas yang dilaksanakan adalah mengadakan pemeriksaan Visual Kualitas Pekerjaan Paket Pemasangan
Jembatan Balley.
Rapat ditutup oleh Ketua Panitia FHO selaku Pimpinan Rapat pada pukul 12.00 Wita, selanjutnya Tim Pemeriksa
akan mengadakan pemeriksaan lapangan. Setelah mengadakan pemeriksaan lapangan, disepakati akan diadakan
Rapat Ke – 2 ( Dua ) pada tanggal 9 Juni 2018.
Panitia FHO,
SURPENDI, ST, M.Si

Sekretaris
DAFTAR HADIR

Tempat : Ruang Rapat Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan
Permukiman Kab. Mahakam Ulu
Acara : Rapat-I Dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan ( FHO ),
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab.
Mahakam Ulu
1. ANDREAS ARIO SETO, ST 1…………………….

7. UNGGUL JIMMI ANRI.R. 7…………………….

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
S,Sos
9. WILTERNIS, ST Pengawas Lapangan 9…………………….
10. RUSI Direktur 10………………….

BERITA ACARA PEMERIKSAAN VISUAL
Pada hari Selasa, tanggal Delapan bulan Juni tahun Dua Ribu Delapan Belas , kami yang bertanda tangan di bawah
ini, telah mengadakan Pemeriksaan Visual Pekerjaan pada Bidang Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Mahakam Ulu Paket : Pemasangan Jembatan Balley ,
dengan hasil “ Baik “ sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini .
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
I. PANITIA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN :
1. DING KUENG, S.Hut Ketua 1……………
2. SURPENDI, ST, M.Si Sekretaris 2……………
3. PIUS HANYE Anggota 3……………
4. MARKUS JENO Anggota 4……………
5. LEONARDUS HURANG Anggota 5……………
II. UNSUR BAGIAN PROYEK :
1. ANDREAS ARIO SETO, ST Pejabat Pembuat Komitmen 1……………
2. UNGGUL JIMMI ANRI.R. S,Sos PPTK 2……………
3. VEHDELIA, ST Pengawas Lapangan 3……………
4. WILTERNIS, ST Pengawas Lapangan 4……………
III. KONTRAKTOR PT. ANUGERAH TEKIRI ABADI
1. RUSI Direktur 1……………

Nomor : 04/UND/PAN-FHO/BM.02/PUPR-MU/VI/2018
Lampiran : -
Kepada Yth :
1. Para Anggota Panitia Serah Terima Akhir Pekerjaan
3. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
4. Pengawas Lapangan
5. Kontraktor Pelaksana : PT. ANUGERAH TEKIRI ABADI
Kegiatan : Pemasangan Jembatan Balley
di –
Ujoh Bilang
Perihal : Undangan
Bersama ini kami mengundang Saudara untuk menghadiri rapat Panitia FHO yang akan dilaksanakan pada :

Acara : Rapat II (Kedua) Serah Terima Akhir Pekerjaan
Panitia FHO,
SURPENDI, ST, M.Si

Sekretaris
RISALAH RAPAT KEDUA
Acara : Rapat II (Kedua) Serah Terima Akhir Pekerjaan ( FHO )

Pemimpin Rapat : Ketua Panitia FHO
Sesuai hasil pemeriksaan dilapangan tanggal 8 Juni 2018 Ketua Panitia meminta kesepakatan seluruh pihak Panitia
dan dari penjelasan yang disampaikan disepakati bersama bahwa seluruh pekerjaan paket Pemasangan Jembatan
Balley selama Masa Pemeliharaan dan Perbaikan telah dilaksanakan dengan baik oleh Kontraktor PT.
ANUGERAH TEKIRI ABADI dan Pekerjaan dapat “DITERIMA “, selanjutnya dapat dilaksanakan Serah Terima
Akhir Pekerjaan ( FHO ).
Rapat Kedua ditutup oleh Ketua Panitia FHO selaku Pimpinan Rapat pada pukul 12.00 Wita.
Panitia FHO,
SURPENDI, ST, M.Si

Sekretaris
DAFTAR HADIR

Tempat : Ruang Rapat Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan
Permukiman Kab. Mahakam Ulu
Acara : Rapat-II Dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan ( FHO ),
1. ANDREAS ARIO SETO, ST 1…………………….

7. UNGGUL JIMMI ANRI.R. 7…………………….

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
S,Sos
9. WILTERNIS, ST Pengawas Lapangan 9…………………….
10. RUSI Direktur 10………………….

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
DALAM RANGKA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN ( FHO )
Pada hari ini Rabu, tanggal Sembilan bulan Juni tahun Dua Ribu Delapan Belas , kami Panitia Serah Terima Akhir
Pekerjaan (FHO) selaku Tim Pemeriksa dan Penilaian Pekerjaan, bersama-sama dengan, Pejabat Pembuat
Komitmen, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Pengawas Lapangan dan Kontraktor PT. ANUGERAH TEKIRI
ABADI mengadakan pemeriksaan Hasil Pemeliharaan Pekerjaan selama Masa Pemeliharaan yaitu terhitung mulai
tanggal 13 Desember 2017 sampai dengan tanggal 10 Juni 2018 yang pemeriksaannya dilaksanakan pada tanggal
8 Juni 2018 bertempat di Lokasi Kegiatan Pemasangan Jembatan Balley, Kabupaten Kutai Barat.
I. PANITIA INTI
II. UNSUR KEGIATAN

2. UNGGUL JIMMI ANRI.R. S,Sos : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
III. UNSUR KONTRAKTOR PT. ANUGERAH TEKIRI ABADI

1. RUSI : Direktur
Setelah mengadakan Rapat Pertama pada hari Rabu tanggal 7 Juni 2018 dan Rapat Kedua pada tanggal 9 Juni
2018, maka Panitia sepakat untuk mengambil kesimpulan sebagai berikut :
1. Kontraktor selama Masa Pemeliharaan telah melaksanakan kegiatan sesuai dengan Kontrak dan setelah
diadakan pemeriksaan lapangan, dapat disimpulkan bahwa semua cacat dan kerusakkan yang terjadi pada
Masa Pemeliharaan telah diperbaiki dengan BAIK oleh Kontraktor.
2. Dengan demikian Panitia berkesimpulan bahwa Kontraktor PT. ANUGERAH TEKIRI ABADI telah
melaksanakan semua kewajibannya selama Masa Kontrak dengan baik dan sesuai dengan ketentuan-ketentuan
dan persyaratan-persyaratan dalam Kontrak, Pekerjaan Masa Pemeliharaan dinyatakan Akan Disetujui
“SELESAI“ Pada Tanggal 10 Juni 2018 .
3. Berita Acara ini …….

3. Berita Acara ini ditandatangani di Ujoh Bilang Pada Hari Rabu, tanggal Sembilan bulan Juni tahun Dua Ribu
Delapan Belas.
I. PANITIA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN :
1. DING KUENG, S.Hut Ketua 1……………
2. SURPENDI, ST, M.Si Sekretaris 2……………
3. PIUS HANYE Anggota 3……………
4. MARKUS JENO Anggota 4……………
5. LEONARDUS HURANG Anggota 5……………
II. UNSUR BAGIAN PROYEK :
1. ANDREAS ARIO SETO, ST Petabat Pembuat Komitmen (PPK) 1……………
2. UNGGUL JIMMI ANRI.R. S,Sos Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) 2……………
3. VEHDELIA, ST Pengawas Lapangan 3……………
4. WILTERNIS, ST Pengawas Lapangan 4……………
III. KONTRAKTOR PT. ANUGERAH TEKIRI ABADI
1. RUSI Direktur 1……………

Nomor : 07/PAN-FHO/BM.02/PUPR-MU/VI/2018
Lampiran : -
Kepada Yth,
Bidang Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab.
Mahakam Ulu
di,-
Ujoh Bilang
Perihal : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan dalam Rangka

Serah Terima Akhir Pekerjaan ( FHO ).
Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) Nomor
06/BA/PAN-FHO/BM.02/PUPR-MU/VI/2018 tanggal 9 Juni 2018 dan Berita Acara Pemeriksaan Visual Nomor :
03/BA/PAN-FHO/BM.02/PUPR-MU/VI/2018 tanggal 8 Juni 2018 serta pasal 56 (Ayat 1) Bab III Syarat-syarat
Kontrak.
Bahwa pekerjaan Pemeliharaan telah dilaksanakan dengan “BAIK“ oleh Kontraktor Pelaksana PT. ANUGERAH
TEKIRI ABADI dan Masa Pemeliharaan dinyatakan telah selesai dan Masa Kontrak tidak terlampaui.
Demikian Hasil Pemeriksaan Pekerjaan dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) ini disampaikan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Panitia FHO,
DING KUENG, S.Hut

Ketua

1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Mahakam
Ulu di – Ujoh Bilang
3. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan paket yang bersangkutan
5. Pertinggal.
BERITA ACARA
SERAH TERIMA AKHIR PEKEJAAN ( FHO )
Nomor : 602.1/ /BA-FHO/APBD/BM-02/PUPR-MU/VI/2018
PEKERJAAN :
Pada Hari ini Jum'at, tanggal Sebelas bulan Juni tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. N a m a : ANDREAS ARIO SETO, ST

Alamat : Jl. Ujoh Bilang 3 Komplek Perkantoran Pemkab Kubar.
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
2. N a m a : RUSI
Jabatan : Direktur PT. ANUGERAH TEKIRI ABADI
Dalam hal ini sesuai dengan ketentuan anggaran dasarnya, bertindak untuk dan atas
nama PT. ANUGERAH TEKIRI ABADI Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
BERDASARKAN : 1. DPA-SKPD Nomor : 1.03.01.15.01.5.2, tanggal 31 Desember 2016 dan Surat Perjanjian
Pemborongan Pekerjaan No. 630/BM.02/SPK/APBD/PUPR-MU/VII/2017 tanggal 19
Juli 2017 dengan nilai Rp. 4,542,195,000.00 (Empat Milyar Lima Ratus Empat Puluh Dua
Juta Seratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah)
2. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pertama ( PHO ) Nomor :

620.1/099/BA-PHO/APBD/BM.02/PUPR-MU/XII/2017 tanggal 15 Desember 2017.
3. Surat Ketua Panitia Serah Terima Akhir Pekerjaan ( FHO ) Nomor :

07/PAN-FHO/BM.02/PUPR-MU/VI/2018 tanggal 11 Juni 2018.
MENYATAKAN : 1. PIHAK KEDUA dalam jabatannya sebagaimana tersebut diatas menyerahkan

pekerjaan Pemasangan Jembatan Balley sesuai Kontrak Nomor :
630/BM.02/SPK/APBD/PUPR-MU/VII/2017 tanggal 19 Juli 2017 kepada PIHAK
KESATU dan PIHAK KESATU menerima pekerjaan yang telah dilaksanakan sesuai
dengan Dokumen Kontrak.
2. Pekerjaan Pemeliharaan dinyatakan selesai Tanggal 10 Juni 2018
3. Dengan adanya Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) ini, maka segala kewajiban
PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU tentang Kontrak Nomor :
630/BM.02/SPK/APBD/PUPR-MU/VII/2017 tanggal 19 Juli 2017, dinyatakan “
SELESAI “.
Dengan adanya Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) ini, maka segala kewajiban
PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU tentang Kontrak Nomor :
630/BM.02/SPK/APBD/PUPR-MU/VII/2017 tanggal 19 Juli 2017, dinyatakan “
SELESAI “.
4. Semua Jaminan ………
4. Semua jaminan yang diberikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU dapat
diserahkan kembali. Masa Pemeliharaan setelah PHO s/d tanggal 10 Juni 2018 telah
dilaksanakan sesuai dengan Dokumen Kontrak.
Demikian Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) ini dibuat dengan sesungguhnya dan menjadi “ SAH
” berlaku setelah ditandatangani oleh Kedua Belah Pihak dalam Rangkap secukupnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PT. ANUGERAH TEKIRI ABADI Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK)

Direktur NIP. 19850607 201101 1 004
Mengetahui/Menyetujui :
Kepala Bidang Bina Marga
PILIP, ST. M.Si

NIP. 19691124 200003 1 005
NOMOR : 602.1/ /BA-FHO/APBD/BM-02/PUPR-MU/VI/2018
TANGGAL : 11 JUNI 2018
PAKET PEKERJAAN
BM. 02
Nomor Kontrak Awal : 630/BM.02/SPK/APBD/PUPR-MU/VII/2017

Nilai Kontrak : Rp 4,542,195,000.00 ( Termasuk PPn )
Nomor Kontrak ADD - 01 : 630/036/BM.02/ADD-01/APBD/DPUPR-MU/VIII/2017
Tanggal Kontrak ADD - 01 : 04 Agustus 2017
Nomor Kontrak ADD - 02 : 630/ /BM.02/ADD-02/APBD/DPUPR-MU/XII/2017
Tanggal Kontrak ADD - 02 : 01 Desember 2017
Nomor DPA-SKPD : 1.03.01.15.01.5.2, tanggal 31 Desember 2016

TAHUN ANGGARAN 2017

KABUPATEN KUTAI BARAT - KALIMANTAN TIMUR

FOTO DOKUMENTASI
Program : BIDANG BINA MARGA DAN SUMBER DAYA AIR
Kegiatan : PEMASANGAN JEMBATAN BALLEY
Lokasi : KAB. MAHAKAM ULU
Tahun : 2017
Pemeliharaan
Pemeliharaan
FOTO DOKUMENTASI
Tahun : 2017
FOTO DOKUMENTASI
Tahun : 2017
Pemeliharaan
Pemeliharaan
FOTO DOKUMENTASI
Tahun : 2017
FOTO DOKUMENTASI
Tahun : 2017
Pemeliharaan
Pemeliharaan
FOTO DOKUMENTASI
Tahun : 2017
DAFTAR DOKUMEN REKAMAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
Tanggal Inspeksi :
Nomor Kontrak : 630/BM.02/SPK/APBD/PUPR-MU/VII/2017 Tanggal 19 Juli 2017
STATUS
No. URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
1 2 3 4 5
I PRA - KONTRAK
I.1. DPA - SKPD
I.2. Risalah Kontrak
I.3. Surat Penyerahan Lapangan
I.4. Surat Perintah Mulai Kerja
II DOKUMEN KONTRAK
Surat Perjanjian Pemborongan Pekerjaan
Jilid I Instruksi Kepada Peserta Lelang Penunjukan Langsung
Jilid II Bentuk Penawaran, Informasi, Kualifikasi dan Perjanjian
Jilid III Syarat - syarat Kontrak
Jilid IV Data Kontrak
Jilid V Spesifikasi Umum
Jilid VI Gambar Rencana
Jilid VII Daftar Kuantitas dan Harga
Jilid VIII Bentuk Jaminan
Jilid IX Addendum
III PROSES VERBAL

III.1 Risala Rapat Pre Contruction Meeting
III.2 Contract Change Order (CCO)
III.3 Addendum
III.4 Justifikasi Teknis untuk Addendum
IV LAPORAN - LAPORAN
IV.1 Request Sheet Lapangan
IV.2 Request Sheet Laboratorium
IV.3 Shop Drawing
IV.4 As Built Drawing
IV.5 Photo Dokumentasi Proyek (0%, 50%, dan 100%)
IV.6 Asuransi Sosial Tenaga Kerja (ASTEK)
IV.7 Retribusi Galian C
IV.8 Jaminan Uang Muka
IV.9 Jaminan Pelaksanaan
IV.10 Laporan Harian
IV.11 Laporan Mingguan
IV.12 Laporan Bulanan
IV.13 Laporan Triwulan
IV.14 Back Up Data Kuantitas
IV.15 Back Up Data Kualitas
IV.16 Sertifikat Bulanan (MC.01 s/d MC terakhir)
IV.17 BA. Pembayaran sertifikat Bulanan (MC.01 s/d MC terakhir)
TIM PEMERIKSA
. DING KUENG, S.Hut . ###

Panitia/Penanggung Jawab ………………………….. Petugas Adminitrasi …………………………..
. EKA MASTIKA . WAWAN TRIONO, ST

Panitia ………………………….. Konsultan Pengawas …………………………..
. KRISTINE AGUSTINA.S.Sos . TEKI

Pengawas Lapangan ………………………….. Kontraktor Pelaksana …………………………..

FHO Pemasangan Jembatan Balley

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FHO Pemasangan Jembatan Balley

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SEMUA DI ISI

Tahun Anggaran : 2017

Nomor & Tanggal : 008/BG-PL/BPD-SDW/VII/2017, tanggal 24 Juli 2017

Jangka Waktu Pemeliharaan : 180 (Seratus Delapan Puluh) Hari kalender

Kontrak ditandatangani oleh kedua belah pihak

Pihak Kedua Pihak Kesatu

RUSI ANDREAS ARIO SETO, ST

SEKRETARIS SURPENDI, ST, M.Si

ANGGOTA PIUS HANYE

kok - Kab. Kutai Barat

Pejabat Pelaksana Teknis KeUNGGUL JIMMI ANRI.R. S,Sos

Pengawas Lapangan VEHDELIA, ST

Pengawas Lapangan WILTERNIS, ST

Tembusan disampaikan kepada Yth, :

Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Kutai Barat

Pejabat Pembuat Komitmen

ANDREAS ARIO SETO, ST

Tembusan disampaikan kepada Yth :

Tahun Anggaran : 2017

SURPENDI, ST, M.Si

Acara : Rapat I (Pertama) Serah terima Pertama Pekerjan(PHO)

Peserta terdiri dari unsur :

Susunan Anggota Kelompok :

Jadual Pemeriksaan / Pengamatan Visual di lapangan dilaksanakan pada tanggal

Susunan Anggota Kelompok :

Jadual Pemeriksaan Mutu akan dilaksanakan pada tanggal

Jadual Pemeriksaan Administrasi / Kantor akan dilaksanakan pada tanggal

Susunan acara selanjutnya setelah Rapat Pertama ini adalah :

DING KUENG, S.Hut

NO. N A M A JABATAN TANDA TANGAN

1. ANDREAS ARIO SETO, ST Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) 1…………………….

2. DING KUENG, S.Hut Ketua 2…………………

3. SURPENDI, ST, M.Si Sekretaris 3…………………….

4. PIUS HANYE Anggota 4…………………..

5. MARKUS JENO Anggota 5…………………….

6. LEONARDUS HURANG Anggota 6…………………

7. UNGGUL JIMMI ANRI.R. S,Sos Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan 7…………………….

8. VEHDELIA, ST Pengawas Lapangan 8…………………

7 WILTERNIS, ST Pengawas Lapangan 7…………………….

8 ### Pengawas Lapangan 8…………………

9 ### Pengawas Lapangan 9…………………….

10 ### Petugas Adminitrasi 10…………………

12 Inspektor Inspektor 12…………………

14 MUSTAFA, ST General Superintendent 14…………………

15 HENDI ERWIN, ST Pelaksana Lapangan 15…………………….

1. Susunan Tim Pemeriksaan Administrasi Kantor adalah :

2.2.3 Lokasi : Kab. Mahakam Ulu

a. Jaminan Pemeliharaan 5% dari nilai kontrak.

Pembayaran Fisik Rp 206,463,409

PEMBERITA ACARA PEMERIKSAAN :

. DING KUENG, S.Hut Panitia/Penanggung Jawab 1. …………………

. EKA MASTIKA Panitia 2. ..............

. KRISTINE AGUSTINA.S.Sos Pengawas Lapangan 3. .......................

. ### Petugas Adminitrasi 4. ..............

. WAWAN TRIONO, ST Konsultan Pengawas 5. .......................

. TEKI Kontraktor Pelaksana 6. ..............

PEMASANGAN JEMBATAN BALLEY

PANITIA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PHO)

III PROSES VERBAL

1. Susunan Panitia Pemeriksaan Mutu / Teknis adalah :

1. SURPENDI, ST, M.Si : Panitia/Penanggung Jawab

PEMBERITA ACARA PEMERIKSAAN :

1. SURPENDI, ST, M.Si Panitia/Penanggung Jawab 1. …………………