PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
Jalan : Veteran Nomor : 60 Telepon 206530. 200038. 200039
Fasimile : 200037 Website : dinkes.purwakartakab.go.id
Email : dinkes@purwakartakab.go.id
Purwakarta 41115

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 440/ 5293.a -DINKES/ XII/ 2022

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Delapan bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami
yang bertandatangan di bawah ini:
1 H. DENI DARMAWAN. Dr., MARS : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta
. selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2 : Kepala UPTD Puskesmas ………… selanjutnya disebut
. PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyerahkan penggunaan 1 (satu) unit kendaraan dinas roda 2 (dua) milik Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta kepada PIHAK KEDUA dengan data kendaraan sebagai berikut:
- Merk/ Type : ……………………..
- Tahun Pembuatan : ……………………
- Warna : ……………………
- Nomor Mesin : ……………………
- Nomor Rangka : ……………………
- Nomor Kendaraan : ………………………

Dengan Ketentuan:
1. Kendaraan tersebut adalah kendaraan milik Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta yang peruntukan
penggunaannya kepada UPTD Puskesmas …………….;
2. Kendaraan dinas sebagaimana tersebut di atas, pemeliharaan dan perawatannya menjadi beban biaya
pemeliharaan pada PIHAK KEDUA;
3. Apabila terjadi Pemindahan Fungsi Alih Jabatan/ Mutasi ke tempat baru, maka kendaraan dimaksud tetap
menjadi aset tetap UPTD Puskesmas ……………;
4. Petugas Inventaris Barang Puskesmas untuk segera menerbitkan Berita Acara Serah Terima kendaraan ke
pemegang kendaraan;
5. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan untuk memindah tangankan kendaraan tersebut tanpa ada persetujuan
tertulis dari PIHAK KESATU;
6. Apabila terjadi kehilangan kendaraan dinas tersebut, pemegang bertanggung jawab untuk mengganti sesuai
dengan ketentuan yang berlaku;
7. Kendaraan dinas ini dapat dipinjam atau diambil kembali oleh PIHAK KESATU apabila diperlukan dan
pemegang/ pengguna mutasi, pensiun atau meninggal dunia;

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

…………………………… ……………………………….
NIP. …………………………… NIP. …………………………….