SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Pada hari ini SENIN, Tanggal 7 bulan JUNI tahun 2021. Kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

No. KTP/SIM :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

No. KTP/SIM :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bersama ini PIHAK PERTAMA menyampaikan sudah terima pengembalian uang tunjangan
profesi (Sertifikasi) dari alm. DEDE MULYATI. S.Pd yang di wakili oleh anaknya Sdri. RECTY
DELVIYANTI, S.Si sebagai PIHAK KEDUA sejumlah Rp. 12.973.642,- (Dua Belas juta
Sembilan Ratus Tujuh Puluh Tiga Ribu Enam Ratus Empat Puluh Dua rupiah).

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat oleh kedua belah pihak agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang Menyerahkan

PihakPertama Pihak Kedua

Sarjo, S.pd., M.Pd Recty Delviyanti, S.Si