PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap (dengan gelar) :
Alamat Rumah :
No. HP :
Alamat Email :
Instansi :
Alamat Instansi :
Kec./Kab: Kota:
Judul Tulisan :
Lulusan
S1 :
S2 :
S3 :
Menyatakan bahwa naskah ini adalah benar-benar karya asli penulis sendiri, tidak ada karya/data
orang lain yang telah dipublikasikan, juga bukan karya orang lain. Naskah ini belum pernah
dimuat dan tidak akan diterbitkan pada jurnal yang lain. Saya bersedia menanggung segala
tuntutan jika di kemudian hari ada pihak yang merasa dirugikan baik secara pribadi maupun
tuntutan secara hukum.
Demikian surat pernyataan ini saya tulis, dan bisa digunakan sebagaimana mestinya.

(Kota, Tanggal Tahun)

Hormat saya,

Materai
Rp. 10.000,-

(Nama)