PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS NGULANKULON
Jl. Sriwulan Ngulankulon Pogalan Telp. (0355) 793385
Email : puskesmasngulankulon@yahoo.co.id
TRENGGALEK Kode Pos : 66371

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGULANKULON

KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : / SK / UKPP / 2022
TENTANG
PELIMPAHAN WEWENANG KLINIS

KEPALA UPT PUSKESMAS NGULANKULON KABUPATEN TRENGGALEK,

Menimbang : a. bahwa sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan atau

penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan
pelimpahan wewenang kepada koordinator pelayanan, dan
dari koordinator pelayanan ke pelaksana kegiatan apabila
meninggalkan tugas;
b. bahwa dokter atau dokter gigi dapat memberikan pelimpahan
suatu Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi secara
tertulis untuk melakukan Tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga
Kesehatan pemberi asuhan yang lain;
c. bahwa Pelimpahan wewenang klinis tersebut hanya dapat
dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada di
tempat dan/atau karena keterbatasan ketersediaan tenaga
medis;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a, b dan c perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas tentang Pelimpahan Wewenang Klinis di UPT
Puskesmas Ngulankulon;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587 ) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang –
Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah
 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679 );
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679 );
3. Undang-Undang Republik IndonesiaNo 29 tahun 2024
tentang Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 Tahun
2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan
Pedoman Pelayanan Minimal;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
512/MENKES/PER/I/2007 tentang Izin Penyelenggaraan dan
Praktik Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin Penyelenggaraan
dan Praktik Perawat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/149/I/2010 tentangg Izin
Penyelenggaraan dan Praktik Bidan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomer 11
tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1392/Menkes/SK/XII/2001 tentang Registrasi dan Ijin Kerja
Perawat Gigi;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 43 );
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesi Nomor 128
MENKES/SK/II/2004 tentang kebijakan dasar Puskesmas;
12. Keputusan Menteri Pedayagunaan Aparatur Negara Nomor
2008 Tahun 2004 tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Penetapan Pelimpahan Wewenang Klinis untuk melakukan
Tindakan medis yang dilakukan dengan ketentuan sebagai
 berikut
1. Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan
dan keterampilan yang telah dimiliki oleh penerima
pelimpahan.
2. Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah
pengawasan pemberi pelimpahan;
3. Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas
tindakan yang dilimpahkan sepanjang pelaksanaan
tindakan sesuai dengan pelimpahan yang diberikan.
4. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil
keputusan klinis sebagai dasar pelaksanaan Tindakan
5. Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus menerus.
6. Harus ada bimbingan atau pengawasan medik pada
pelaksanaannya, pengawasan itu tergantung pada
KEDUA : tindakan yang dilakukan.
Penetapan Pelimpahan Wewenang klinis sebagaimana dimaksud
dalam DIKTUM KESATU dipergunakan sebagai acuan
KETIGA : pelaksanaan kegiatan Pelayanan Klinis di Puskesmas
Ngulankulon;
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan
dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Ngulankulon
Pada tanggal 4 Oktober 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS NGULANKULON
KABUPATEN TRENGGALEK

Dr. SUDARMAJI
Penata Tingkat I
NIP. 19670108 200604 1 004
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
NGULANKULON KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : / SK / UKPP /2022
TENTANG
PELIMPAHAN WEWENANG KLINIS

PELIMPAHAN WEWENANG KLINIS

A. PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

NO NAMA NIP JABATAN
1. Dr. Sudarmaji 19670108 200604 1 004 Kepala Puskesmas
2. Dr. Ika Fibrin Fauziah 19860219 201903 2 003 Dokter Muda
3. Dr. Yuniar Safitri 199406092022032002 Dokter Pertama
4. Dr. Eko Setyo Herwanto 199507082022031005 Dokter Pertama

Memberikan Kewenangan Klinis kepada paramedis sebagai berikut

NO NAMA NIP JABATAN
1. Sophia Nurhasanah, Sst '19700629 199102 2 002 Bidan
2. Umi Sulikah, A.Md.Keb '19760407 200604 2 018 Bidan
3. Sri Harumi, A.Md. Keb '19690319 199001 2 001 Bidan
4. Titik Indayani, A.Md. Keb '19740816 200701 2 014 Bidan
5. Suprihatin, A.Md. Keb 19731117 200701 2 005 Bidan
6. Suliati, A.Md. Keb '19750717 200701 2 018 Bidan
7. Dewi Rif'atin, A.Md.Keb. '19930718 202012 2 002 Bidan
8. Feti Rika Jasmianto '198403062022212001 Bidan
9. Sulastriani '197902252022212001 Bidan
10. Ratih Dwi Jayanti, A.Md. Bidan
Keb
11. Ria Dwi Wulan P, Bidan
A.Md.Keb
12. Norma Restanty Dwi O. Bidan

13. Nila Wulandari Bidan

14. Chris Rinawati, Amd. Kep '19701118 199203 2 007 Perawat

15. Sri Lestari, S.Kep. Ns. '19851216 200903 2 015 Perawat

 16. Ria Yuliati K, A.Md. Kep '19720914 200604 2 013 Perawat

17. Erna Yuniawati, A.Md.Kep. '19770606 200701 2 020 Perawat

18. Shita Oktaviana S, S.Kep. '19931006 201903 2 006 Perawat

Ns
19. 'Erna Fatmawati, A.Md.Kep. '19881120 202012 2 005 Perawat

20. 'Seppima Ady Candra, '19900915 202012 1 004 Perawat

A.Md.Kep.
21. 'Atik Deviana '199003232022032002 Perawat

22. Siti Nafingah, A.Md.Kep Perawat

23. Joko Endik P. S.Kep. Ns Perawat

24. Dewi Kurnianingsih, Perawat

A.Md.Kep
25. Riska Nur Afnia, A.Md.Kep Perawat

26. Yunita Dewi Wulandari Perawat

27. Mia Ristiana Perawat

28. Selfie Arizona, A.Md.Kep Perawat

Pelimpahan Kewenangan Klinis meliputi,

1. Mewawancarai pasien / Anamnesis
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan kedokteran terbatas
7. Menulis resep obat
8. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien
9. Tindakan Medis sesuai kompetensi Keperawatan dan Kebidanan
a. Injeksi iv, sc, im
b. Menjahit luka
 c. Pemasangan infus
d. Imunisasi dasar
e. Dan tindakan medis lainnya sesuai dengan kompetensi keperawatan
dan kebidanan.

B. PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER KEPADA PERAWAT GIGI

NO NAMA NIP JABATAN
1. Dr. Sudarmaji 19670108 200604 1 004 Kepala Puskesmas

Memberikan Kewenangan Klinis kepada paramedis sebagai berikut

NO NAMA NIP JABATAN
1. Arik Yuniastuti A.Md. Kg '19750617 200012 2 002 Perawat Gigi
2. Suliati, A.Md. Kg Perawat Gigi

Pelimpahan Kewenangan Klinis meliputi,

1. Anamnesis, pemeriksaan, identifikasi dan perencanaan untuk pasien dengan
berbagai kondisi Kesehatan mulut
2. Pencabutan gigi sulung dengan topical anestesi dan infiltrasi anestesi
3. Pencabutan gigi tetap akar tunggal dengan infiltrasi anestesi
4. Perawatan pasca pencabutan dan komplikasi
5. Identifikasi karies gigi dan perawatan karies gigi
6. Preparasi kavitas dan penumpatan (gigi sulung dan gigi tetap pada satu/dua
permukaan menggunakan analgam, silikat dsb)
7. Preparasi kavitas dengan excavator dan penumpatan dengan ART
8. Membersihkan dan memoles gigi dan tumpatan
9. Pertolongan pertama pada Tindakan darurat (penyakit gigi akut, trauma, dll)

KEPALA UPT PUSKESMAS NGULANKULON

KABUPATEN TRENGGALEK

Dr. SUDARMAJI
Penata Tingkat I
NIP. 19670108 200604 1 004