PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS NGULANKULON
RT.19, RW.05 Desa Ngulankulon Pogalan Telp.(0355) 7983998
Email : puskesmasngulankulon@yahoo.co.id
TRENGGALEK Kode Pos : 66371

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 440/ /406.010.121.002/202…

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
SIP/SIPA :
Jabatan :
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang manajerial/klinis (* coret yang tidak dipilih)
kepada:
Nama :
SIKP / SIPB/ SIKTTK :
Jabatan :
Untuk melaksanakan :
Pelayanan Medis / Kefarmasian
Pada pasien :
Di : UGD Farmasi
Poli Umum/Poli Lansia Laborat
MTBS Poli GIGI
Poli KIA/KB ………………………
Tugas Manajemen/Klinis berupa :

Pada tanggal :

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

1. Mengacu pada SOP Pelayanan Klinis dan SOP kegiatan manajemen terkait yang
berlaku di Puskesmas
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas pendelegasian

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Trenggalek, ……………………..…
Pemberi Pelimpahan Wewenang Penerima Pelimpahan Wewenang

(Nama lengkap dan Tanda tangan) (Nama lengkap dan Tanda tangan)