Desa : Pacakan

Bulan : April
BB Lahir
No KK
(Kg)
Anak
No Tanggal Lahir Nama Bayi/Anak Balita
Ke PB Lahir
NIK
(Cm)

1 7/16/2017 Siti Khodijah

1

1 7/26/2017 Nafizatul Khalisah

2

3 12/8/2017 Ahmad Kholiq Hausa

3

2 2/2/2018 Rayhana Shofia

4

1 4/24/2018 Naufi Aulia

5

1 2/25/2018 Ahmad Luthfi Nauval

6

1 3/5/2018 M. Ihsan Zaqi

7

2 7/11/2018 Supiatullutfia
8

2 8/10/2018 Sayyidatul Afifah

9

1 11/20/2018 M. Abidzar Abqori

10

2 1/18/2019 M. Hafizh Azzikri W

11

2 3/9/2019 Muhammad
12

2 4/2/2019 Ahmad Supian Sauqi

13

2 5/19/2019 M. Rifan Azka

14

2 7/4/2019 Amira Agnia Hafidzah

15

1 9/26/2019 Nur Izda Qoriba

16

1 1/9/2020 Nur Afifa Nahda Rafanda

17
 1 3/16/2020 Syaima Habibah
18

1 10/27/2020 Nadhira Humairo

19

1 1/1/2021 Najmah
20

3 2/26/2021 Khodijah
21

3 5/17/2021 Hania Nur Syakira

22

2 9/24/2021 Muhammad Fathan Naufal

23

2600
24 1 2/1/2022 Muhammad Fahrurraji
49
 PENCATATAN DAN PELAPORAN GIZI BERBASIS MASYARAKAT (EPPGBM)
PUSKESMAS PERAWATAN LASUNG TAHUN 2022

Alamat
Nama Ayah/Ibu Tanggal Ukur BB ASI Eksklusif
Lengkap

No.Telepon Cara Ukur

NIK PB/TB E1 E2 E3 E4
/Hp (B/T)

4/6/2022
Ahmad Rifani B 15.6
Rosyidah 102
M. Windi B 15.6
Nur bayah 100
Abdurrahman B
Faridah
M. Fauzan B 12.3
Siti Radiah 96
M. Zakaria B
Muliati
M. Nashir B 14.7
Sriyanti 103.5
Syaiful Anwar B 14.4
Siti Sa'idah 100
M. Syarkawi B 10.8
Mega Mustika 88.8
Junaidi B 13.7
Mardatun Thoibah 95.9
Muhammad Supiani B 13.8
Mutahharah 94.5
Rahmad Wahyudi B 13.5
Sri Eliana 94.2
Syarifuddin B
Nor Hidayah
Abdul Gani B
Ajeriah
Pardianur B 11.6
Anisa 89.5
Moh Abdul Rosidi B 11.4
Mardiyah 89
Ahmad Tsauri B 9.6
Siti Aminah 82.6
Ahmad Efendi B 10.3
Evie Riyanti 82.2
Apandi B
Saidatul Mursidah
Hamdatul Husni T 9.5
Siti Kamariah 75.3
Firmansyah T 8.7
Noor Uyun 75.3
Abdul Gani T
Ajeriah
Abdul Halim T 8.8
√ √ √ √
Siti Nursoleha 73
Muhammad Nashir T 7.2
√ √ √ √
Sriyanti 68
Fahmi Saifuri T 4.9
√ √
Nurul Faridah 56.5
ASYARAKAT (EPPGBM)
AHUN 2022

ksklusif Imunisasi

Tgl Tgl Tgl

Tgl Tgl Tgl
Pemberian Pemberian Pemberian
E5 E6 Pemberian Pemberian Pemberian
DPT-HB1/P DPT-HB2/P DPT-HB3/P
Hb0 BCG/Polio1 IPV
olio2 olio3 olio4
√ √ 5/17/2021 7/6/2021 9/6/2021 10/6/2021 12/6/2021 1/6/2022

√ √ 9/24/2021 11/6/2021 12/6/2021 1/6/2022 4/6/2022

2/1/2022 3/7/2022 4/6/2022

 Ketidakse
suaian
Perkemba
ngan
dengan
Tgl Tgl Tgl Umur
Pemberian Pemberia Pemberia (misal
Campak/M n Booster n Booster belum
R Penta Campak bisa
jalan/bica
ra, dst)
3/7/2022
Desa : Pacakan
Bulan : April
BB Lahir
No KK
(Kg)

No Anak Ke Tanggal Lahir Nama Bayi/Anak Balita

PB Lahir
NIK
(Cm)

1 3 10/22/2017 Sa'dillah Mahfuzh

3 7/16/2017 Muhammad Hasan

2

2 12/23/2017 Arsyila Zaina

3

1 12/23/2017 Sabrina
4

2 5/24/2018 M. Shofyan Zaqi

5

2 8/11/2018 Hafidzah
6

2 12/16/2018 Ahmad Haikal Anwar

7

2 12/13/2018 Shofiatullutfia
8

2 7/6/2019 Laila Musyfiqoh Safitri

9

2 2/27/2020 Nurranna Ziha

10

2 6/1/2020 Nur Sila Aulia

11

1 9/14/2020 Siti Maryam Jadwalila

12

3 7/31/2021 Muhammad Zidni Hakim

13

2 12/8/2021 Muhammad Fahreza

14

15
 PENCATATAN DAN PELAPORAN GIZI BERBASIS MASYARAKAT (EPPGBM)
PUSKESMAS PERAWATAN LASUNG TAHUN 2022

Alamat Tanggal
Nama Ayah/Ibu BB ASI Eksklusif
Lengkap Ukur

No.Telepo Cara Ukur

NIK PB/TB E1 E2 E3 E4
n/Hp (B/T)

4/6/2022
Ahmad Yusuf B 12.7
Lusiana 97
Ahmad Kusairi B 14.9
Rabiatul Adawiyah 102
Jainah B 17.9
Supian 103.2
Muhammad Idris B 18
Fauziah 108
Ariyanto B 19.5
Ika Kuafa Ningsih 99.6
Juhri B 13
Nurul Hikmah 93
Sumanto B 15
Laila Hasanah 98
Muhammad Marlan B 14.3
Noor Laila Hasanah 95.5
Patlan B 10.1
Yusma Faridah 88.4
Muhammad Ramlan B 10.4
Susilawati 85
Muhammad Idris T 10.8
Fauziah 83.5
Sutikno Ade Pranoto T 10.4
Dwi Suciati Ningrum 81.2
Patlan T 7.6
√ √ √ √
Yusma Faridah 68.3
Saidul Ihsan T 6.8
√ √ √ √
Khairul Izzah 62
ASYARAKAT (EPPGBM)
AHUN 2022

ksklusif Imunisasi

Tgl
Tgl Tgl Tgl
Tgl Tgl Tgl Pemberia
Pemberian Pemberian Pemberian
E5 E6 Pemberian Pemberian Pemberian n
DPT-HB1/P DPT-HB2/P DPT-HB3/P
Hb0 BCG/Polio1 IPV Campak/
olio2 olio3 olio4
MR

√ √ 7/31/2021 9/6/2021 10/6/2021 11/6/2021 12/6/2021 1/6/2022

12/8/2021 1/6/2022 2/7/2022 4/6/2022

 Ketidakse
suaian
Perkemba
ngan
dengan
Tgl Tgl Umur
Pemberia Pemberia (misal
n Booster n Booster belum
Penta Campak bisa
jalan/bica
ra, dst)
Desa : Pacakan
Bulan : April
BB Lahir
No KK Nama Ayah/Ibu
(Kg)

No Anak Ke Tanggal Lahir Nama Bayi/Anak Balita

PB Lahir
NIK NIK
(Cm)

5/10/2017 M. Luthfi Anwar Taufik Rahman

1 2
Siti Rahmiati
2 5/11/2018 Riska Amalia Hamdi
2
Herawati
3 12/24/2017 Nazwa Aulia Muhammad Sahdan
3
Samsiah
2 3/12/2018 Fathurrahman Lothfi Mahyuni
4
Siti Arniah
1 8/2/2018 Nur Azizah Ahmad Syarif
5
Maimunah
2 10/16/2018 Abdurrahman Shaleh A. Hidayaturrahman
6
Siti Aisyah
2 10/17/2018 Syihabuddin Lothfi M. Rahmadi
7
Rini Martini
3 11/14/2018 Ghina Salsabila Ahmad Nuwari
8
Mahdiyar
3 12/22/2018 Ahmad Arifullah Yusran
9
Siti Ramlah
2 12/31/2018 Naural Aina Ahmad Syafe'i
10
Azizatul Fauziah
7 2/24/2019 Tyoibah Gazali Rahman
11
Salamiah
2 9/19/2019 Hilyatul Aulia Sirajudin
12
Nor Hayati
1 9/10/2019 Nuri Khodijah Bambang Sucipto
13
Siti Aisyah
2 12/19/2019 Nadia Safitri Yusransyah
14
Heriana
5 4/4/2020 Siti Masyitah M. Jahrani
15
Siti Jaimah
2 5/13/2020 M. Uwais Alqorni M. Kusdi
16
Nisa Nazmi
2 11/17/2020 Nur Jannah Fahrurraji
17
Mahrita
 3 1/19/2021 Alifa Yasmin Abdul Hadi
18
Nor Halimah
8 3/3/2021 Syaima Habibah Gazali Rahman
19
Salamiah
2 3/11/2021 Muhammad Faqih N Nanang kasim
20
Pathul Jannah
4 7/31/2021 Ammar Zein Jakfar Siddiq
21
Jumariah
1 10/13/2021 Nur Azizah A. Ali Sholihin
22
Zainab
12/26/2021 Muhammad Alfarizky 2950 Muhammad Rizky
23 1
51 Mursidah

24
 PENCATATAN DAN PELAPORAN GIZI BERBASIS MASYARAKAT (EPPGBM)
PUSKESMAS PERAWATAN LASUNG TAHUN 2022

Alamat Tanggal
BB ASI Eksklusif
Lengkap Ukur

No.Telepon Cara Ukur

PB/TB E1 E2 E3 E4 E5 E6
/Hp (B/T)

4/6/2022
B

B 14.1
95.5
B

B 12.8
94
B 11.5
91.8
B 15.2
99
B 9.8
85.2
B 12
92
B 12.3
93.7
B

B 11.3
87.4
B 11.4
87.3
B 9.3
83
B 9.5
79
T 9.1
78.2
T 7.7
78.6
T 8.7
75.6
T 8.2
73.6
T 8.1
70.3
T 9.7
76
T 8.6 √ √ √ √ √ √
70.8
T 6.3 √ √ √ √ √ √
61.7
T 6.6 √ √ √ √
61.7
T (EPPGBM)

Imunisasi

Tgl
Tgl Tgl Tgl Tgl
Tgl Pemberia
Tgl Pemberian Pemberian Pemberian Pemberian Tgl Pemberian Pemberia
Pemberian n
Hb0 DPT-HB1/Pol DPT-HB2/P DPT-HB3/P IPV n Booster
BCG/Polio1 Campak/
io2 olio3 olio4 Penta
MR
7/31/2021 9/6/2021 10/6/2021 11/6/2021 12/6/2021 1/6/2022

10/13/2021 12/6/2021 1/6/2022 2/7/2022 4/6/2022

12/26/2021 2/7/2022 4/6/2022

 suaian
Perkemba
ngan
dengan
Tgl Umur
Pemberia (misal
n Booster belum
Campak bisa
jalan/bica
 PE

Desa : Pacakan
Bulan : April
BB Lahir
No KK Nama Ayah/Ibu
(Kg)
Anak Tanggal
No Nama Bayi/Anak Balita
Ke Lahir PB Lahir
NIK NIK
(Cm)

Sardi
1 2 4/4/2017 M. Anwar Syroj
Sulastri
Fajar Arifin
2 2 3/21/2018 M. Akhtar Alfatih
Karlinda
Ahmed Diono
3 2 6/4/2019 M. Fitran Taufiky
Endang Trihatin
Aulia Rahman
4 1 8/26/2019 Ashana Mahya Abiseka
Ayu Prastina
Jayus Nugroho
5 2 11/13/2019 Ahmad Ahsanul Huda
Rinda Fitriani
M. Febi Setiawan
6 1 9/2/2020 Rahandika Dheefin
Rika Eserlina
T. Abno P Sinaga
7 1 3/14/2021 Jhanez Abercio Sinaga
Ninda Ester M.Y
Arman Sismono
8 1 9/8/2021 Ahmad Habibi Hasan
Uswatul Munawaroh
 PENCATATAN DAN PELAPORAN GIZI BERBASIS MASYARAKAT (EPPGBM)
PUSKESMAS PERAWATAN LASUNG TAHUN 2022

Alamat Tanggal
BB ASI Eksklusif
Lengkap Ukur

No.Telepon/ Cara Ukur

PB/TB E1 E2 E3 E4 E5 E6
Hp (B/T)

4/6/2022
Rt. 04 B 19
108.3
B 15.1
103
B 12.6
88
B 12.7
87.4
B 10.5
86
T 11
86.3
T 11.5
76.7
T 7.2
√ √ √ √ √ √
63.7
T (EPPGBM)

Imunisasi

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

Tgl Tgl Tgl
Pemberian Pemberian Pemberian Pemberian Pemberia
Pemberian Pemberian Pemberian
DPT-HB1/P DPT-HB2/P DPT-HB3/P Campak/M n Booster
Hb0 BCG/Polio1 IPV
olio2 olio3 olio4 R Penta

9/8/2021 10/6/2021 11/6/2021 1/6/2022

 Perkemba
ngan
dengan
Tgl Umur
Pemberia (misal
n Booster belum
Campak bisa
Desa : Pacakan
Bulan : April
BB Lahir
No KK
(Kg)
Anak Tanggal
No Nama Bayi/Anak Balita
Ke Lahir PB Lahir
NIK
(Cm)

3 8/25/2017 Aleeya Shakaela Agustina

1

2 2/24/2019 Sayra Hilwana

2

2 8/18/2019 M. Bisyiril Hafi

3

1 11/10/2020 Muhammad Fakhrin

4

2 4/13/2021 Nafisah
5

6
 PENCATATAN DAN PELAPORAN GIZI BERBASIS MASYARAKAT (EPP
PUSKESMAS PERAWATAN LASUNG TAHUN 2022

Alamat Tanggal
Nama Ayah/Ibu BB ASI Eksklusif
Lengkap Ukur

No.Telepon/ Cara Ukur

NIK PB/TB E1 E2 E3 E4
Hp (B/T)

4/6/2022
Muhammad Junaidi B 15.2
Fauzal Jannah 100.7
Shamay Yudi B 10.6
Siti Sa'adah 88.3
Zainuddin B 10.3
Erma Saudah 86.5
Abdul Hair T 8.8
Nurus Syifa 76
M. Fariz T 7.7 √ √ √ √
Mega Selvia Reni 68
S MASYARAKAT (EPPGBM)
G TAHUN 2022

ksklusif Imunisasi

Tgl Tgl Tgl

Tgl Tgl Tgl
Pemberian Pemberian Pemberian
E5 E6 Pemberian Pemberian Pemberian
DPT-HB1/P DPT-HB2/P DPT-HB3/P
Hb0 BCG/Polio1 IPV
olio2 olio3 olio4

√ √ 3/13/2021 4/6/2021 6/5/2021 7/6/2021 9/6/2021 10/6/2021

 Perkemba
ngan
dengan
Tgl Tgl Tgl Umur
Pemberian Pemberia Pemberia (misal
Campak/M n Booster n Booster belum
R Penta Campak bisa

2/7/2022
Desa : Pacakan
Bulan : April
BB Lahir
No KK
(Kg)
Anak Tanggal
No Nama Bayi/Anak Balita
Ke Lahir PB Lahir
NIK
(Cm)

2 7/22/2018 Tsamaratul Janiyyah

1

1 11/18/2018 M. Nauvan Rafasya

2

2 12/4/2018 Muhammad Hizqiel

3

1 12/20/2018 Ahmad Khairinnizar

4

2 5/8/2019 M.Sahrul Ramadhan

5

1 8/16/2019 Kaspul Anwar

6

2 11/5/2019 Muhammad Sya'bi

7

3 1/9/2020 M. Azzam Nuraiz

8

1 10/21/2020 Zahratun Nur

9

1 10/22/2020 Zahra Syakila Khairina

10

2 4/7/2022 Dini Afina

11

2 12/18/2021 Muhammad Aditya Noval

12

13
 PENCATATAN DAN PELAPORAN GIZI BERBASIS MASYARAKAT (EPPGBM
PUSKESMAS PERAWATAN LASUNG TAHUN 2022

Alamat Tanggal
Nama Ayah/Ibu BB ASI Eksklusif
Lengkap Ukur

No.Telepon/ Cara Ukur

NIK PB/TB E1 E2 E3 E4
Hp (B/T)

4/6/2022
Jainal Ilmi B 10.9
Nur Hasanah 90.5
Edi Susanto B 13.2
fatimatuz Zahrah 91.5
Taufikurrahman B 11.6
Maria Ulfah 94.3
Muhammad B 16.5
Zubaidah 105.5
Misran B 9.1
Asmanah 83.4
Muhammad Fadhli B 11.1
Normadiana 86
Syamsudin B 11.3
Siti Maulidah 84.7
Rahmadhani B 9
Maya Lestari 82.5
Bahriansyah T 7
Agustina Hayati 71.6
Fadliyanor T 9.3
Nurul Hijatil Hasanah 76
Misriadi T 7.5 √ √ √ √
Ummi Salamah 67.8
Muhammad Jarkani T 6.6 √ √ √ √
Eka Ariani 62.4
MASYARAKAT (EPPGBM)
TAHUN 2022

ksklusif Imunisasi

Tgl Tgl Tgl

Tgl Tgl Tgl
Pemberian Pemberian Pemberian
E5 E6 Pemberian Pemberian Pemberian
DPT-HB1/P DPT-HB2/P DPT-HB3/P
Hb0 BCG/Polio1 IPV
olio2 olio3 olio4

√ √ 4/7/2021 5/6/2021 7/6/2021 9/6/2021 10/6/2021 1/6/2022

12/18/2021 1/6/2022 4/6/2022

 Ketidakse
suaian
Perkemba
ngan
dengan
Tgl Tgl Tgl Umur
Pemberian Pemberia Pemberia (misal
Campak/M n Booster n Booster belum
R Penta Campak bisa
jalan/bica
ra, dst)

2/7/2022