FORMULIR PERMINTAAN OAT

Puskesmas Watubelah Untuk Permintaan bulan : Mei - Agustus 2018

RSUD GUNUNG JATI KOTA CIREBON Dibuat Oleh : M. Maulana, S. Far., Apt.
Tanggal Permintaan : 19 Mei 2018

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS Cfz INH B6 Mfx
N0 Nama Pasien Berat Badan
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 1 gr 100 300 50 400
unit tablet tablet vial vial tablet tablet capsul Sachet kapsul tablet tablet tablet
1 Rin Rin, Ny 47 kg 3 1 3 3 3 3
2 Sarip,Tn 39 kg 2 1 3 2 2 2
3
4
5

Kebutuhan obat per hari 0 5 2 0 6 5 5 0 0 0 5 0

Kebutuhan Obat 1 bulan (keb. Sehari x 28 hari) 0 140 56 0 168 140 140 0 0 0 140 0
Kebutuhan Obat 3 bulan 0 420 168 0 504 420 420 0 0 0 420 0
Stok Tersedia 28 44 129 80 80 80
Jumlah Obat yang diminta 0 392 124 0 375 340 340 0 0 0 340 0

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Watubelah

dr. Hj. Nilawati

NIP. 19621030 200210 2001

FORMULIR PERMINTAAN OAT

Puskesmas Watubelah Untuk Permintaan bulan : November 2018 - Januari 2019

RSUD GUNUNG JATI KOTA CIREBON Dibuat Oleh : M. Maulana, S. Far., Apt.
Tanggal Permintaan : 02 November 2018

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis
N0 Nama Pasien Berat Badan E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS Cfz INH B6 Mfx
Obat
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 1 gr 100 300 50 400
unit tablet tablet vial vial tablet tablet caps Sach kaps tablet tablet tablet
1 Rin Rin, Ny 47 kg 3 3 3 3 3
2 Sarip,Tn 39 kg 2 1 3 2 2 2
3

Kebutuhan obat per hari - 5 1 - 6 5 5 - - - 5 -

Kebutuhan Obat 1 bulan (keb. Sehari x 28 hari) - 140 28 - 168 140 140 - - - 140 -
Kebutuhan Obat 3 bulan - 420 84 - 504 420 420 - - - 420 -
Stok Tersedia - 27 94 - 18 26 26 - - - - -
Jumlah Obat yang diminta - 393 - 10 - 486 394 394 - - - 420 -

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Watubelah

drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001

FORMULIR PERMINTAAN OAT

Puskesmas Watubelah Untuk Permintaan bulan : Februari - April 2019

RSUD GUNUNG JATI KOTA CIREBON Dibuat Oleh : M. Maulana, S. Far., Apt.
Tanggal Permintaan : 30 Januari 2019

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis
E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS Cfz INH B6 Mfx
N0 Nama Pasien Berat Badan Obat
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 1 gr 100 300 50 400
unit tablet tablet vial vial tablet tablet caps Sach kaps tablet tablet tablet
1 Rin Rin, Ny 47 kg 3 3 3 3 3
2 Sarip,Tn 39 kg 2 3 2 2 2
3

Kebutuhan obat per hari - 5 - - 6 5 5 - - - 5 -

Kebutuhan Obat 1 bulan (keb. Sehari x 28 hari) - 140 - - 168 140 140 - - - 140 -
Kebutuhan Obat 3 bulan - 420 - - 504 420 420 - - - 420 -
Stok Tersedia - 27 42 - 1 10 10 - - - - -
Jumlah Obat yang diminta - 393 - 42 - 503 410 410 - - - 420 -

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Watubelah

drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001

FORMULIR PERMINTAAN OAT

UPTD Puskesmas Watubelah Untuk Permintaan bulan : Agustus- Oktober 2019

RSUD GUNUNG JATI KOTA CIREBON Dibuat Oleh : M. Maulana, S. Far., Apt.
Tanggal Permintaan : 23 Agustus 2019

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis
E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS Cfz INH B6 Mfx
N0 Nama Pasien Berat Badan Obat
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 1 gr 100 300 100 400
unit tablet tablet vial vial tablet tablet caps Sach kaps tablet tablet tablet
1 Rin Rin, Ny 47 kg 3 3 3 3 1
2 Sarip,Tn 39 kg 2 3 2 2 1
3 Ila, Ny 46 kg 2 3 1 2 1 2 1 1.5

Kebutuhan obat per hari 2 8 1 - 6 7 5 - 1 2 3 1.5

Kebutuhan Obat 1 bulan (keb. Sehari x 28 hari) 56 224 28 - 168 196 140 - 28 56 84 42
Kebutuhan Obat 3 bulan 168 672 84 - 504 588 420 - 84 168 252 126
Stok Tersedia 54 85 27 - 3 120 26 - 27 54 80 44
Jumlah Obat yang diminta 114 587 57 - 501 468 394 - 57 114 172 82

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala UPTD Puskesmas Watubelah

drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001

FORMULIR PERMINTAAN OAT

UPTD Puskesmas Watubelah Untuk Permintaan bulan : Oktober - Desember 2019

RSUD GUNUNG JATI KOTA CIREBON Dibuat Oleh : M. Maulana, S. Far., Apt.
Tanggal Permintaan : 05 Oktober 2019

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis
E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS Cfz INH B6 Mfx
N0 Nama Pasien Berat Badan Obat
mg 400 400 1 gr 1 gr 250 250 250 1 gr 100 300 100 400
unit tablet tablet vial vial tablet tablet caps Sach kaps tablet tablet tablet
1 Rin Rin, Ny 47 kg 3 1 2 2 2 1 1
2 Sarip,Tn 39 kg 3 3 2 2 1
3 Ila, Ny 46 kg 2 4 1 2 1 2 1 1.5

Kebutuhan obat per hari 2 10 1 1 3 6 4 - 3 2 3 2.5

Kebutuhan Obat 1 bulan (keb. Sehari x 28 hari) 56 280 28 28 84 168 112 - 84 56 84 70
Kebutuhan Obat 3 bulan 168 840 84 84 252 504 336 - 252 168 252 210
Stok Tersedia 96 371 52 39 404 430 308 - 110 96 180 169
Jumlah Obat yang diminta 72 469 32 45 - 152 74 28 - 142 72 72 41

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala UPTD Puskesmas Watubelah

drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001

FORMULIR PERMINTAAN OAT

UPTD Puskesmas Watubelah Untuk Permintaan bulan : Desember 2019 - Februari 2020
RSUD GUNUNG JATI KOTA CIREBON Dibuat Oleh : Khusbaniah Amd Farmasi
Tanggal Permintaan : 11 Desember 2019

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis
E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS Cfz INH B6 Mfx
N0 Nama Pasien Berat Badan Obat
mg 400 400 1 gr 1 gr 250 250 250 1 gr 100 300 100 400
unit tablet tablet vial vial tablet tablet caps Sach kaps tablet tablet tablet
1 Rin Rin, Ny 47 kg 3 5 2 2 2 1 1
2 Ila, Ny 48 kg 2 4 1 1 1.5

Kebutuhan obat per hari 2 7 - 5 - 2 2 - 3 - 2 2.5

Kebutuhan Obat 1 bulan (keb. Sehari x 28 hari) 56 196 - 140 - 56 56 - 84 - 56 70
Kebutuhan Obat 3 bulan 168 588 - 420 - 168 168 - 252 - 168 210
Stok Tersedia 138 766 90 - - 696 568 - 182 176 289 223
Jumlah Obat yang diminta 30 - 178 - 90 420 - - 528 - 400 - 70 - 176 - 121 - 13

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala UPTD Puskesmas Watubelah

drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001
 FORMULIR PERMINTAAN OAT

Puskesmas A Untuk Permintaan bulan

RSUD GUNUNG JATI KOTA CIREBON Dibuat Oleh
Tanggal Permintaan

Rejimen yang diberikan kepada P

Jenis
Berat Obat E Z Km Cm Lfx
N0 Nama Pasien
Badan
mg 400 500 1 gr 1 gr 250
unit tablet tablet vial vial tablet
1 Aa 2 2 1 3
2 Bb 2 2 1
3 Cc 2 2 1 3
Kebutuhan obat per hari 6 6 2 1 6
Kebutuhan Obat 1 bulan (keb. Sehari x 28 hari) 168 168 56 28 168
Kebutuhan Obat 3 bulan 504 504 168 84 504
Stok Tersedia 100 100 100 20 100
Jumlah Obat yang diminta 404 404 68 64 404

Keterangan :,
Kebutuhan 1 bulan = kebutuhan 1 hari x 28 hari
Kebutuhan 3 bulan = kebutuhan 1 bulan x 3 bulan
stok tersedia = stok terakhir yang ada di PKM
Jumlah yg diminta = Kebutuhan 3 bulan - stok tersedia

1. Pelayanan Obat MDR Setiap Hari Jumat & Sabtu jam 8.00 - 12.00
2. Permintaan OAT MDR Minimal 1 Minggu Sebelum Stok di PKM Habis
3. Obat Bisa dikirim via Jasa Pengiriman (PKM dg Jarak yg Jauh) dg mengirimakan pe
di TTd KAPUS dan Cap Puskesmas ke email nisasrimartina@yahoo.co.id (Data Hasi
4. Konfirmasi Pengambilan / Pengiriman Permintaan ke Petugas 085224693409 (Cha
5. Demikian Pemberitahuan Ini Untuk Dipedomani.
Terimaksih
Instalasi Farmasi RSD Gun
NTAAN OAT

Untuk Permintaan bulan :

Dibuat Oleh :
Tanggal Permintaan :

yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Eto Cs PAS Cfz INH B6 Mfx
250 250 1 gr 100 300 50 400
tablet capsul sachet kapsul tablet tablet tablet
2 2 2
2 1 2 2 1
2 2 2
6 2 2 1 2 6 1
168 56 56 28 56 168 28
504 168 168 84 168 504 84
100 100 0 20 100 100 20
404 68 168 64 68 404 64

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas ...............................

(..........................................................)
NIP.

mengirimakan permintaan yg sudah

o.co.id (Data Hasil SCAN bukan FOTO)
85224693409 (Chat Only)

Terimaksih
nstalasi Farmasi RSD Gunung Jati Cirebon
 FORMULIR PERMINTAAN OAT

UPTD Puskesmas Watubelah Untuk Permintaan bulan : Juni 2020 - Agustus 2020
RSUD GUNUNG JATI KOTA CIREBON Dibuat Oleh : Ervina S,Apt
Tanggal Permintaan : 20 Juni 2020

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis bedaqu linez

E Z Cm Lfx Eto Cs Cfz INH B6 Mfx
Obat lin olid
N0 Nama Pasien Berat Badan
mg 400 400 100 1 gr 250 250 250 600 100 300 100 400
unit tablet tablet tablet vial tablet tablet caps table kaps tablet tablet tablet
t
1 Rin Rin, Ny 47 kg 3 1 2 2 2 1 1
2 Liyana 35 kg 1.5 2 3 2 2 1 1

Kebutuhan obat per hari 2 3 2 1 3 4 4 1 2 - 2 1.0

Kebutuhan Obat 1 bulan (keb. Sehari x 28
42 84 56 28 84 112 112 28 56 - 56 28
hari)
Kebutuhan Obat 3 bulan 126 252 168 84 252 336 336 84 168 - 168 84
Stok Tersedia 40 750 - 110 93 602 450 - 80 - 300 220
Jumlah Obat yang diminta 86 - 498 168 - 26 159 - 266 - 114 84 88 - - 132 - 136

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala UPTD Puskesmas Watubelah

drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001
UPTD Puskesmas Watubelah Untuk Permintaan bulan : November 2021 - Januari 2022
RSUD GUNUNG JATI KOTA CIREBON Dibuat Oleh : Ervina S,Apt
Tanggal Permintaan : 29 Oktober 2021

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis bedaq linezol Ket
E Z Cm Lfx Eto Cs Cfz INH B6 Mfx
Obat ulin id
N0 Nama Pasien Berat Badan
mg 400 400 100 1 gr 250 250 250 600 100 300 100 400
unit tablet tablet tablet vial tablet tablet caps tablet kaps tablet tablet tablet

1 Liyana 36 kg 1.5 2 0 1 0 2 2 - 2 1 1
2 Suparti 62 kg 2 4 3 1 1 1.5
Kebutuhan obat per hari 1.5 2 2 1 4 2 5 1 3 - 3 1
Kebutuhan Obat 1 bulan (keb. Sehari x 28 hari) 42 56 24 28 112 56 140 28 84 - 70 28
Kebutuhan Obat 3 bulan 126 168 72 84 336 168 420 84 252 - 210 84
Stok Tersedia 375 64 - 84 48 78 278 25 85 - 55 -
Jumlah Obat yang diminta - 104 72 - 288 76 142 59 167 - 30 84

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala UPTD Puskesmas Watubelah

drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001
UPTD Puskesmas Watubelah Untuk Permintaan bulan : Desember 2021 - Pebruari 2022
RSUD GUNUNG JATI KOTA CIREBON Dibuat Oleh : Ervina S,Apt
Tanggal Permintaan : 2 Desember 2021

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis bedaqu linezoli Ket
E Z Cm Lfx Eto Cs Cfz INH B6 Mfx
N0 Nama Pasien Berat Badan Obat lin d
mg 400 400 100 1 gr 250 250 250 600 100 300 100 400
unit tablet tablet tablet vial tablet tablet caps tablet kaps tablet tablet tablet
1 Liyana 36 kg 1.5 2 0 1 0 2 2 - 2 1 1
Suparti
2 2 4 3 1 1 1.5
62 kg
Kebutuhan obat per hari 1.5 2 2 1 4 2 5 1 3 - 3 1
Kebutuhan Obat 1 bulan (keb. Sehari x 28 hari) 42 56 24 28 112 56 140 28 84 - 70 28
Kebutuhan Obat 3 bulan 126 168 72 84 336 168 420 84 252 - 210 84
Stok Tersedia 321 106 65 64 208 108 203 90 180 - - 66
Jumlah Obat yang diminta - 62 7 20 128 76 217 - 6 72 - 210 18

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala UPTD Puskesmas Watubelah

drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001