PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUBELAH
Jalan TangkilGede No. 05
hp :082121408165 email:pkm.watubelah@cirebonkab.go.id
Sumber-45611

Watubelah,

Nomor :
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Usulan Obat pada Formularium Kabupaten

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon
di-
Sumber
Dengan hormat,

Sehubungan dengan penyusunan Formularium Kabupaten dalam

rangka pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam sistem Jaminan Kesehatan
Nasional di wilayah Kabupaten Cirebon, bersama ini kami dari [nama PKM]
ingin menyampaikan usulan/rekomendasi obat untuk dapat dimasukan ke
dalam daftar Formularium Kabupaten.

Usulan obat ini telah kami buat dengan mempertimbangkan

kebutuhan yang sebenar-benarnya dan tanpa desakan atau pengaruh dari
pihak tertentu.

Demikian permohonan ini kami buat, agar dapat menjadi

pertimbangan untuk Bapak/Ibu sekalian. Atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Kepala UPTD Puskesmas Watubelah,

drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001

Contoh Daftar Usulan

FORMULIR REKAPITULASI USULAN OBAT

FORMULARIUM KABUPATEN

KOP PUSKESMAS

REKAPITULASI USULAN OBAT DALAM FORMULARIUM KABUPATEN

Bersama ini kami lampirkan rekapitulasi usulan obat dalam Formularium Kabupaten
sesuai dengan Surat Pengantar Usulan Obat Dalam Formularium Kabupaten Nomor [nomor
surat pengantar] tanggal [tanggal surat pengantar] dari:

Nama Instansi :
Alamat Lengkap :
No. Telp :

Usulan yang kami sampaikan dengan rincian sebagai berikut:

Kemasan Usulan perubahan

Kelas Sediaan dan
Item obat Tingkat Restriks Alasan
No Terapi Nama Obat **) Kekuatan (dalam PRB
***) Faskes ***) i ****)
*) satuan terkecil)
+ - 1 2 3

Anti Metoclopram Tablet

emet id
ik

Keterangan

*) Kelas Terapi disesuaikan dengan Fornas

**) Nama obat dicantumkan dalam nama generik
***) diisi dengan tanda check (√) apabila hendak diusulkan
****) diisi berdasarkan literatur/acuan/pustaka terpercaya
****) dilampirkan literatur/acuan/pustaka terkait

Kepala [UPTD PKM]

(tandatangan dan stempel)

........................................