Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAMPUAN
Jl. KH. Ahmad Dahlan Kompleks Perumahan Bale Lumbung, Karang Bongkot - Labuapi;
e-mail: pusk.perampuan@gmail.com

BUKTI PENGECEKAN VAKSIN BULAN JANUARI 2023

1. KETERSEDIAAN VAKSIN DAN LOGISTIK Aktual

Ya Tidak N/A

1 ApakahtersediaVaksin HepB PID (Prefilled InjectionDevice) V

2 Apakah tersedia Vaksin BCG & pelarut V

3 Apakah tersedia Vaksin Polio Tetes (bOPV) V

4 Apakah tersedia Vaksin DPT-HB-Hib V

5 Apakah tersedia Vaksin IPV (Polio Suntik) V

6 Apakah tersedia Vaksin PCV* V

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi


tersebut

7 Apakah tersedia Vaksin JE* V

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi


tersebut

8 Apakah tersedia Vaksin Campak Rubela & pelarut V

.9 Apakah tersedia Vaksin DT V

10 Apakah tersedia Vaksin Td V

11 Apakah tersedia Vaksin HPV* (untuk pelaksanaan BIAS) V

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi


tersebut

12 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,05 mL? V

13 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,5mL ? V

14 Apakah tersedia alat suntik habis pakai 5 mL ? V

15 Apakah tersedia Safety Box 5 L ? V

16 Apakah tersedia Safety Box 2,5 L ? V

17 Apakah tersedia kapas steril / alcohol swab? V

18 Apakah tersedia KIPI kit/Anaphylactic Shock Kit sesuai V


standar termasuk form KIPI (1 Ampul epinefrin 1:1000, 1 alat
suntik 1 mL, 3 mL, 5 mL, infus set (dengan ukuran jarum
suntik untuk bayi sampai dengan dewasa), 1 kantong NaCl
0.9%, dexamethasone ampul)

Mengetahui, Penanggung Jawab UKM

Kepala UPT Puskesmas Perampuan

Ns.Akmal Rosamali,S.Kep.,M.Kes Nur’aini, Amd. Keb


NIP.19711119 1992031006 Nip. 19731231 199302 2 010
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAMPUAN
Jl. KH. Ahmad Dahlan Kompleks Perumahan Bale Lumbung, Karang Bongkot - Labuapi;
e-mail: pusk.perampuan@gmail.com

BUKTI PENGECEKAN VAKSIN BULAN FEBRUARI 2023

1. KETERSEDIAAN VAKSIN DAN LOGISTIK Aktual

Ya Tidak N/A

1 ApakahtersediaVaksin HepB PID (Prefilled InjectionDevice) V

2 Apakah tersedia Vaksin BCG & pelarut V

3 Apakah tersedia Vaksin Polio Tetes (bOPV) V

4 Apakah tersedia Vaksin DPT-HB-Hib V

5 Apakah tersedia Vaksin IPV (Polio Suntik) V

6 Apakah tersedia Vaksin PCV* V

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi


tersebut

7 Apakah tersedia Vaksin JE* V

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi


tersebut

8 Apakah tersedia Vaksin Campak Rubela & pelarut V

.9 Apakah tersedia Vaksin DT V

10 Apakah tersedia Vaksin Td V

11 Apakah tersedia Vaksin HPV* (untuk pelaksanaan BIAS) V

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi


tersebut

12 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,05 mL? V

13 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,5mL ? V

14 Apakah tersedia alat suntik habis pakai 5 mL ? V

15 Apakah tersedia Safety Box 5 L ? V

16 Apakah tersedia Safety Box 2,5 L ? V

17 Apakah tersedia kapas steril / alcohol swab? V

18 Apakah tersedia KIPI kit/Anaphylactic Shock Kit sesuai V


standar termasuk form KIPI (1 Ampul epinefrin 1:1000, 1 alat
suntik 1 mL, 3 mL, 5 mL, infus set (dengan ukuran jarum
suntik untuk bayi sampai dengan dewasa), 1 kantong NaCl
0.9%, dexamethasone ampul)

Mengetahui, Penanggung Jawab UKM

Kepala UPT Puskesmas Perampuan

Ns.Akmal Rosamali,S.Kep.,M.Kes Nur’aini, Amd. Keb


NIP.19711119 1992031006 Nip. 19731231 199302 2 010
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAMPUAN
Jl. KH. Ahmad Dahlan Kompleks Perumahan Bale Lumbung, Karang Bongkot - Labuapi;
e-mail: pusk.perampuan@gmail.com

BUKTI PENGECEKAN VAKSIN BULAN MARET 2023

1. KETERSEDIAAN VAKSIN DAN LOGISTIK Aktual

Ya Tidak N/A

1 ApakahtersediaVaksin HepB PID (Prefilled InjectionDevice) V

2 Apakah tersedia Vaksin BCG & pelarut V

3 Apakah tersedia Vaksin Polio Tetes (bOPV) V

4 Apakah tersedia Vaksin DPT-HB-Hib V

5 Apakah tersedia Vaksin IPV (Polio Suntik) V

6 Apakah tersedia Vaksin PCV* V

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi


tersebut

7 Apakah tersedia Vaksin JE* V

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi


tersebut

8 Apakah tersedia Vaksin Campak Rubela & pelarut V

.9 Apakah tersedia Vaksin DT V

10 Apakah tersedia Vaksin Td V

11 Apakah tersedia Vaksin HPV* (untuk pelaksanaan BIAS) V

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi


tersebut

12 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,05 mL? V

13 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,5mL ? V

14 Apakah tersedia alat suntik habis pakai 5 mL ? V

15 Apakah tersedia Safety Box 5 L ? V

16 Apakah tersedia Safety Box 2,5 L ? V

17 Apakah tersedia kapas steril / alcohol swab? V

18 Apakah tersedia KIPI kit/Anaphylactic Shock Kit sesuai V


standar termasuk form KIPI (1 Ampul epinefrin 1:1000, 1 alat
suntik 1 mL, 3 mL, 5 mL, infus set (dengan ukuran jarum
suntik untuk bayi sampai dengan dewasa), 1 kantong NaCl
0.9%, dexamethasone ampul)

Mengetahui, Penanggung Jawab UKM

Kepala UPT Puskesmas Perampuan

Ns.Akmal Rosamali,S.Kep.,M.Kes Nur’aini, Amd. Keb


NIP.19711119 1992031006 Nip. 19731231 199302 2 010
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAMPUAN
Jl. KH. Ahmad Dahlan Kompleks Perumahan Bale Lumbung, Karang Bongkot - Labuapi;
e-mail: pusk.perampuan@gmail.com

BUKTI PENGECEKAN VAKSIN BULAN APRIL 2023

1. KETERSEDIAAN VAKSIN DAN LOGISTIK Aktual

Ya Tidak N/A

1 ApakahtersediaVaksin HepB PID (Prefilled InjectionDevice) V

2 Apakah tersedia Vaksin BCG & pelarut V

3 Apakah tersedia Vaksin Polio Tetes (bOPV) V

4 Apakah tersedia Vaksin DPT-HB-Hib V

5 Apakah tersedia Vaksin IPV (Polio Suntik) V

6 Apakah tersedia Vaksin PCV* V

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi


tersebut

7 Apakah tersedia Vaksin JE* V

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi


tersebut

8 Apakah tersedia Vaksin Campak Rubela & pelarut V

.9 Apakah tersedia Vaksin DT V

10 Apakah tersedia Vaksin Td V

11 Apakah tersedia Vaksin HPV* (untuk pelaksanaan BIAS) V

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi


tersebut

12 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,05 mL? V

13 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,5mL ? V

14 Apakah tersedia alat suntik habis pakai 5 mL ? V

15 Apakah tersedia Safety Box 5 L ? V

16 Apakah tersedia Safety Box 2,5 L ? V

17 Apakah tersedia kapas steril / alcohol swab? V

18 Apakah tersedia KIPI kit/Anaphylactic Shock Kit sesuai V


standar termasuk form KIPI (1 Ampul epinefrin 1:1000, 1 alat
suntik 1 mL, 3 mL, 5 mL, infus set (dengan ukuran jarum
suntik untuk bayi sampai dengan dewasa), 1 kantong NaCl
0.9%, dexamethasone ampul)

Mengetahui, Penanggung Jawab UKM

Kepala UPT Puskesmas Perampuan

Ns.Akmal Rosamali,S.Kep.,M.Kes Nur’aini, Amd. Keb


NIP.19711119 1992031006 Nip. 19731231 199302 2 010
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAMPUAN
Jl. KH. Ahmad Dahlan Kompleks Perumahan Bale Lumbung, Karang Bongkot - Labuapi;
e-mail: pusk.perampuan@gmail.com

BUKTI PENGECEKAN VAKSIN BULAN MEI 2023

1. KETERSEDIAAN VAKSIN DAN LOGISTIK Aktual

Ya Tidak N/A

1 ApakahtersediaVaksin HepB PID (Prefilled InjectionDevice) V

2 Apakah tersedia Vaksin BCG & pelarut V

3 Apakah tersedia Vaksin Polio Tetes (bOPV) V

4 Apakah tersedia Vaksin DPT-HB-Hib V

5 Apakah tersedia Vaksin IPV (Polio Suntik) V

6 Apakah tersedia Vaksin PCV* V

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi


tersebut

7 Apakah tersedia Vaksin JE* V

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi


tersebut

8 Apakah tersedia Vaksin Campak Rubela & pelarut V

.9 Apakah tersedia Vaksin DT V

10 Apakah tersedia Vaksin Td V

11 Apakah tersedia Vaksin HPV* (untuk pelaksanaan BIAS) V

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi


tersebut

12 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,05 mL? V

13 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,5mL ? V

14 Apakah tersedia alat suntik habis pakai 5 mL ? V

15 Apakah tersedia Safety Box 5 L ? V

16 Apakah tersedia Safety Box 2,5 L ? V

17 Apakah tersedia kapas steril / alcohol swab? V

18 Apakah tersedia KIPI kit/Anaphylactic Shock Kit sesuai V


standar termasuk form KIPI (1 Ampul epinefrin 1:1000, 1 alat
suntik 1 mL, 3 mL, 5 mL, infus set (dengan ukuran jarum
suntik untuk bayi sampai dengan dewasa), 1 kantong NaCl
0.9%, dexamethasone ampul)

Mengetahui, Penanggung Jawab UKM

Kepala UPT Puskesmas Perampuan

Ns.Akmal Rosamali,S.Kep.,M.Kes Nur’aini, Amd. Keb


NIP.19711119 1992031006 Nip. 19731231 199302 2 010
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAMPUAN
Jl. KH. Ahmad Dahlan Kompleks Perumahan Bale Lumbung, Karang Bongkot - Labuapi;
e-mail: pusk.perampuan@gmail.com

BUKTI PENGECEKAN VAKSIN BULAN JUNI 2023

1. KETERSEDIAAN VAKSIN DAN LOGISTIK Aktual

Ya Tidak N/A

1 ApakahtersediaVaksin HepB PID (Prefilled InjectionDevice) V

2 Apakah tersedia Vaksin BCG & pelarut V

3 Apakah tersedia Vaksin Polio Tetes (bOPV) V

4 Apakah tersedia Vaksin DPT-HB-Hib V

5 Apakah tersedia Vaksin IPV (Polio Suntik) V

6 Apakah tersedia Vaksin PCV* V

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi


tersebut

7 Apakah tersedia Vaksin JE* V

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi


tersebut

8 Apakah tersedia Vaksin Campak Rubela & pelarut V

.9 Apakah tersedia Vaksin DT V

10 Apakah tersedia Vaksin Td V

11 Apakah tersedia Vaksin HPV* (untuk pelaksanaan BIAS) V

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi


tersebut

12 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,05 mL? V

13 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,5mL ? V

14 Apakah tersedia alat suntik habis pakai 5 mL ? V

15 Apakah tersedia Safety Box 5 L ? V

16 Apakah tersedia Safety Box 2,5 L ? V

17 Apakah tersedia kapas steril / alcohol swab? V

18 Apakah tersedia KIPI kit/Anaphylactic Shock Kit sesuai V


standar termasuk form KIPI (1 Ampul epinefrin 1:1000, 1 alat
suntik 1 mL, 3 mL, 5 mL, infus set (dengan ukuran jarum
suntik untuk bayi sampai dengan dewasa), 1 kantong NaCl
0.9%, dexamethasone ampul)

Mengetahui, Penanggung Jawab UKM

Kepala UPT Puskesmas Perampuan

Ns.Akmal Rosamali,S.Kep.,M.Kes Nur’aini, Amd. Keb


NIP.19711119 1992031006 Nip. 19731231 199302 2 010
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAMPUAN
Jl. KH. Ahmad Dahlan Kompleks Perumahan Bale Lumbung, Karang Bongkot - Labuapi;
e-mail: pusk.perampuan@gmail.com

BUKTI PENGECEKAN VAKSIN BULAN JULI 2023

1. KETERSEDIAAN VAKSIN DAN LOGISTIK Aktual

Ya Tidak N/A

1 ApakahtersediaVaksin HepB PID (Prefilled InjectionDevice) V

2 Apakah tersedia Vaksin BCG & pelarut V

3 Apakah tersedia Vaksin Polio Tetes (bOPV) V

4 Apakah tersedia Vaksin DPT-HB-Hib V

5 Apakah tersedia Vaksin IPV (Polio Suntik) V

6 Apakah tersedia Vaksin PCV* V

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi


tersebut

7 Apakah tersedia Vaksin JE* V

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi


tersebut

8 Apakah tersedia Vaksin Campak Rubela & pelarut V

.9 Apakah tersedia Vaksin DT V

10 Apakah tersedia Vaksin Td V

11 Apakah tersedia Vaksin HPV* (untuk pelaksanaan BIAS) V

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi


tersebut

12 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,05 mL? V

13 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,5mL ? V

14 Apakah tersedia alat suntik habis pakai 5 mL ? V

15 Apakah tersedia Safety Box 5 L ? V

16 Apakah tersedia Safety Box 2,5 L ? V

17 Apakah tersedia kapas steril / alcohol swab? V

18 Apakah tersedia KIPI kit/Anaphylactic Shock Kit sesuai V


standar termasuk form KIPI (1 Ampul epinefrin 1:1000, 1 alat
suntik 1 mL, 3 mL, 5 mL, infus set (dengan ukuran jarum
suntik untuk bayi sampai dengan dewasa), 1 kantong NaCl
0.9%, dexamethasone ampul)

Mengetahui, Penanggung Jawab UKM

Kepala UPT Puskesmas Perampuan

Ns.Akmal Rosamali,S.Kep.,M.Kes Nur’aini, Amd. Keb


NIP.19711119 1992031006 Nip. 19731231 199302 2 010
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAMPUAN
Jl. KH. Ahmad Dahlan Kompleks Perumahan Bale Lumbung, Karang Bongkot - Labuapi;
e-mail: pusk.perampuan@gmail.com

BUKTI PENGECEKAN VAKSIN BULAN AGUSTUS 2023

1. KETERSEDIAAN VAKSIN DAN LOGISTIK Aktual

Ya Tidak N/A

1 Apakah tersediaVaksin HepB PID (Prefilled InjectionDevice) V

2 Apakah tersedia Vaksin BCG & pelarut V

3 Apakah tersedia Vaksin Polio Tetes (bOPV) V

4 Apakah tersedia Vaksin DPT-HB-Hib V

5 Apakah tersedia Vaksin IPV (Polio Suntik) V

6 Apakah tersedia Vaksin PCV* V

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi


tersebut

7 Apakah tersedia Vaksin JE* V

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi


tersebut

8 Apakah tersedia Vaksin Campak Rubela & pelarut V

.9 Apakah tersedia Vaksin DT V

10 Apakah tersedia Vaksin Td V

11 Apakah tersedia Vaksin HPV* (untuk pelaksanaan BIAS) V

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi


tersebut

12 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,05 mL? V

13 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,5mL ? V

14 Apakah tersedia alat suntik habis pakai 5 mL ? V

15 Apakah tersedia Safety Box 5 L ? V

16 Apakah tersedia Safety Box 2,5 L ? V

17 Apakah tersedia kapas steril / alcohol swab? V

18 Apakah tersedia KIPI kit/Anaphylactic Shock Kit sesuai V


standar termasuk form KIPI (1 Ampul epinefrin 1:1000, 1 alat
suntik 1 mL, 3 mL, 5 mL, infus set (dengan ukuran jarum
suntik untuk bayi sampai dengan dewasa), 1 kantong NaCl
0.9%, dexamethasone ampul)

Mengetahui, Penanggung Jawab UKM

Kepala UPT Puskesmas Perampuan

Ns.Akmal Rosamali,S.Kep.,M.Kes Nur’aini, Amd. Keb


NIP.19711119 1992031006 Nip. 19731231 199302 2 010
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAMPUAN
Jl. KH. Ahmad Dahlan Kompleks Perumahan Bale Lumbung, Karang Bongkot - Labuapi;
e-mail: pusk.perampuan@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai