FORMULIR KUESIONER KONSUMSI PANGAN

(Semi Quantitative-Food Frequency Questionnaire)

Nama : Bernard Patrick Sae

Usia : 20 Tahun
Asal Instansi : STIK Sint Carolus
Program Studi : Keperawatan

Besaran porsi
Porsi Sedang Frekuensi
(✓ )
Bahan
No
Makanan 1-
Gra Tidak 1x 2- 4- 1x 2-3x 4-5x
URT 3x K S B
m Pernah /mg 3x /mg 6x /mg /hari /hari /hari
/bln

Makanan Pokok

1 Nasi Putih 1 porsi 200 √ (2x) √

2 Roti tawar 1 lembar 40 √ (2x) √

3 Ubi jalar putih 1 bh sdg 40 √ (1x) √

4 Tepung terigu 1 sdm 10 √ (1x) √

Protein Hewani

5 Hati ayam 1 ptg sdg 30 √ (3x) √

6 Telur ayam 1 butir 50 √ (3x) √

7 Kerang ½ gls 60 √ (1x) √

 Besaran porsi
Porsi Sedang Frekuensi
(✓ )
Bahan
No
Makanan 1-
Gra Tidak 1x 2- 4- 1x 2-3x 4-5x
URT 3x K S B
m Pernah /mg 3x /mg 6x /mg /hari /hari /hari
/bln

8 Telur puyuh 3 btr 30 √ (3x) √

9 Kepiting laut 1 ekor 250 √ (1x) √

10 Sardines 1 kaleng 155 √ (2x) √

Daging √ (1x) √
11 1 ptg sdg 60
itik/bebek

5 ekor √ (1x) √
12 Udang segar 50
sdg

13 Ikan teri asin 1 sdm 10 √ (3x) √

14 Semur daging 1 ptg 50 √ (2x) √

Rempelo √ (1x) √
15 1 ptg sdg 15
ayam

16 Daging sapi 1 ptg sdg 50 √ (1x) √

17 Corned beef 3 sdm 45 √ (1x) √

18 Daging ayam 1 ptg sdg 50 √ (3x) √

19 Sate ayam 10 tusuk 100 √ (1x) √

 Besaran porsi
Porsi Sedang Frekuensi
(✓ )
Bahan
No
Makanan 1-
Gra Tidak 1x 2- 4- 1x 2-3x 4-5x
URT 3x K S B
m Pernah /mg 3x /mg 6x /mg /hari /hari /hari
/bln

20 Telur asin 1 butir 65 √ (2x) √

3 ekor √ (1x) √
21 Cumi goreng 90
sdg

Ikan pindang 1 ekor √ (1x) √

22 60
kembung sdg

23 Abon 1 sdm 10 √ (1x) √

Bakso daging 2 buah √ (1x) √

24 30
sapi sdg

Protein Nabati dan Kacang-kacangan

1 √ (2x) √
Bubur kacang
25 mangkok 150
hijau
kcl

26 Kacang atom 1 sdm 10 √ (1x) √

27 Kacang hijau 1 sdm 10 √ (1x) √

28 Kacang merah 1 sdm 10 √ (1x) √

29 Tahu 1 bh sdg 40 √ (3x) √

 Besaran porsi
Porsi Sedang Frekuensi
(✓ )
Bahan
No
Makanan 1-
Gra Tidak 1x 2- 4- 1x 2-3x 4-5x
URT 3x K S B
m Pernah /mg 3x /mg 6x /mg /hari /hari /hari
/bln

30 Tempe bacem 1 ptg sdg 25 √ (2x) √

31 Tempe goreng 1 ptg sdg 25 √ (3x) √

Sayur-Sayuran

2 ctg √ (2x) √
32 Sayur bayam 60
sayur

33 Selada mentah 3 lembar 10 √ (1x) √

34 Mentimun 2 ptg 30 √ (1x) √

Sayur daun 2 ctg √ (1x) √

35 60
singkong sayur

2 ctg √ (1x) √
36 Sayur sop 60
sayur

37 Kangkung 2 sdm 30 √ (1x) √

38 Sawi hijau 2 sdm 30 √ (2x) √

Daun kemangi √ (1x) √

39 1 sdm 5
mentah

40 Seledri 1 sdt 5 √ (1x) √

 Besaran porsi
Porsi Sedang Frekuensi
(✓ )
Bahan
No
Makanan 1-
Gra Tidak 1x 2- 4- 1x 2-3x 4-5x
URT 3x K S B
m Pernah /mg 3x /mg 6x /mg /hari /hari /hari
/bln

Buah-Buahan

41 Jeruk 1 bh sdg 60 √ (1x) √

42 Apel 1 bh sdg 120 √ (3x) √

43 Kurma 3 bh sdg 30 √ (1x) √

44 Alpukat 1 bh sdg 130 √ (2x) √

45 Durian 1 juring 100 √

Minuman

Minuman √ (3x) √
1 kotak
46 susu ultra 250
sdg
milk

1 kotak √ (3x) √
47 Susu milo 180
sdg

48 Sirup 2 sdm 20 √ (1x) √

Lain-Lain

49 Biskuit 3 keping 20 √ (2x) √

 Besaran porsi
Porsi Sedang Frekuensi
(✓ )
Bahan
No
Makanan 1-
Gra Tidak 1x 2- 4- 1x 2-3x 4-5x
URT 3x K S B
m Pernah /mg 3x /mg 6x /mg /hari /hari /hari
/bln

50 Coklat ¼ btg 20 √ (3x) √

51 Kecap 1 sdm 10 √ (3x) √

52 Risoles 1 bh 50 √ (1x) √

53 Gula pasir 1 sdm 10 √ (3x) √

54 Madu 1 sdm 10 √ (2x) √

Martabak √ (1x) √
55 2 ptg sdg 90
telur