Formulir Food Frequency Questioinaire (FFQ)

Nama Subjek : aulia reski nur Tanggal Wawancaa : 24 april 2022

Umur : 20 thn Pewawancara : awalia riska nur
Jenis Kelamin : perempuan Alamat : perum.mangga tiga

Frekuensi Konsumsi (Skor Konsumsi Pangan)

˃3kali 1 kali/ 3-6 kali/ 1-2 kali/ 2 kali Tidak
No. Bahan Makanan
/hari hari minggu minggu sebulan pernah
(50) (25) (15) (10) (5) (0)
. Makanan Pokok
1 Nasi √
2 Jagung √
3 Singkong √
4 Sagu √
5 Kentang √
6 Roti √

C. Lauk Hewani

 Survey Konsumsi 17
Pangan 2
 Frekuensi Konsumsi (Skor Konsumsi Pangan)
˃3kali 1 kali/ 3-6 kali/ 1-2 kali/ 2 kali Tidak
No. Bahan Makanan
/hari hari minggu minggu sebulan pernah
(50) (25) (15) (10) (5) (0)
7 Daging sapi √
8 Sosis √
9 Udang basah √
10 Cumi cumi √
11 Kepiting √
12 Bandeng √
13 Kakap
14 Ayam √
15 Hati ayam √
16 Telur ayam √
17 Telur itik √
18 Telur puyuh √
19 Belut √ √
20 Ikan asin √
21 Ikan kering √
D. Lauk Nabati
22 Kacang hijau √
23 Kacang Kedele √
24 Kacang Merah √
25 Kacang Mete √
26 Petai √
27 Tahu √
28 Tempe √
29 Kacang tanah √
E. Sayuran A
30 Gambas √
31 Selada √
32 Jamur kuping √
33 Lobak √
34 Oyong √
35 Ketimun √
36 Daun Bawang √
37 Labu Air √
38 Selada air √
F. Sayuran B
39 Bayam √
40 Daun Kecipir √

 Survey Konsumsi 17
Pangan 3
 Frekuensi Konsumsi (Skor Konsumsi Pangan)
˃3kali 1 kali/ 3-6 kali/ 1-2 kali/ 2 kali Tidak
No. Bahan Makanan
/hari hari minggu minggu sebulan pernah
(50) (25) (15) (10) (5) (0)
41 Pepaya √
42 Sawi √
43 Terong √
44 Labu Siam √
46 Wortel √
46 Kol √
47 Labu waluh √
48 Brokoli √
49 Buncis √
50 Daun Kacang √
51 Pare √
52 Rebung √
G. Sayuran C
53 Bayam merah √
54 Daun singkong √
55 Daun Katuk √
56 Daun melinjo √
57 Nangka muda √
58 Daun pepaya √
H. Buah Buahan
59 Alpokat √
60 Apel malang √
61 dukuh √
62 Jambu air √
63 Jambu bol √
64 Jeruk garut √
65 Kedongdong √
66 mangga √
67 Melon √
68 Markisa √
Jumlah Skor Konsumsi 50 175 150 130 40 545

1. Perkenalkan diri dan tujuan anda melakukan wawancara konsumsi pangan.

2. Tanyakan frekuensi makanan setiap bahan makanan yang ada pada daftar.
Berikan kesempatan kepada responden atau subjek untuk menjawab tentang
kekerapan konsumsi.

 Survey Konsumsi 17
Pangan 4
 3. Tulis jawaban responden dengan memberi tanda
centang (√) pada kolom yang berkesesuaian.
4. Ucapkan terimakasih untuk mengakhiri sesi wawancara.
5. Jumlahkan seluruh skor konsumsi pada baris akhir formulir FFQ.
6. Tentukan Skor Konsumsi Pangan Responden atau Subjek.

 Survey Konsumsi 17