Yogyakarta, .......................

Hal : Permohonan Izin Meminjam Alat

Kepada Yth :
Yth. Drs. Sugiarto Pudjohartono,M.T
Kepala Laboratorium Pendidikan Matematika JPMIPA FKIP USD
Di tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................................
NIM : .................................................................
Program Studi : .................................................................
No. Telepon/HP : .................................................................
bermaksud meminjam alat pembelajaran:
No Nama alat Jumlah Keterangan
1.
2.
3.
untuk keperluan Tugas Akhir / Micro Teaching / PPL / penelitian / lain-lain *) dengan
judul:
………………………………………………………………………………………………

Rencananya akan dilaksanakan pada :

Hari : ......................................................................................................
Tanggal : ......................................................................................................
Tempat : ......................................................................................................

Demikian surat permohonan peminjaman ini saya buat. Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Pemohon,
Dosen Pembimbing

............................................ ............................................
NIP. …............................... NIM. ..................................

coret yang tidak perlu

*)