KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk

[……………………………….] Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Umur :

Pendidikan Terakhir :

Alamat :

Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp.

[……………………………..],- (……………………………………………………………….)
apabila dikemudian hari saya
[……………………………………………………………………………. ] Dan apabila
dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini,
maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

Demikan surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

[nama kota] [tanggal, bulan, tahun]

Hormat saya,

Meterai

Rp. 6.000,-

(……..nama jelas………)

[/sociallocker]