YAYASAN PENDIDIKAN COKROAMINOTO

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

SMK S COKROAMINOTO SALONGO
Jln. TNI 3 Desa Salongo Kec. Bolaang Uki Kab. Bolaaang Mongondow Selatan

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : Surandi Lalu, S.Pd
NIP : 19801003 200902 1 001
TEMPAT/TGL.LAHIR : Ilomata, 03 Oktober 1980
PANGKAT/GOL : Penata Tk. I / III d
JABATAN : Kepala Sekolah
INSTANSI : SMK S Cokroaminoto Salongo

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

NAMA : Pipantri Molamahu, S.Pd
NIP : 19840205 201104 2 001
TEMPAT/TGL.LAHIR : Tangagah, 05 Februari 1984
PANGKAT/GOL : Penata Muda Tk. I / III b
JABATAN : Guru
INSTANSI : SMK S Cokroaminoto Salongo

Dalam 5 (lima) tahun terakhir tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau
berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak dalam proses pemeriksaan
pelanggaran disiplin sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi negara, maka Saya bersedia menaggung kerugian tersebut.

Salongo, 7 Februari 2023

Kepala Sekolah,

Materai 10000

Surandi Lalu, S.Pd

Penata Tk.I
NIP. 19801003 200902 1 001