PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOGOR TENGAH
Jl. Telepon No. 1 Pabaton Bogor Tengah
Kota Bogor Jawa Barat (16121) Telp. 0251-8326540
Email: pkmbogortengah@gmail.com
Website : pkmboteng.kotabogor.go.id

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PENDAMPINGAN KELUARGA PENYAKIT KRONIS PENYAKIT
TIDAK MENULAR/PALIATIF

Disahkan oleh,
Kepala UPTD Puskesmas Bogor Tengah

drg. Karina Amalia

NIP. 197403112006042011
A. Pendahuluan
Masalah kesehatan yang dihadapi saat ini adalah makin meningkatnya kasus
Penyakit Tidak Menular (PTM). Pada tahun 2016, sekitar 71 persen penyebab
kematian di dunia adalah penyakit tidak menular (PTM) yang membunuh 36
juta jiwa per tahun. Sekitar 80 persen kematian tersebut terjadi di negara
berpenghasilan menengah dan rendah. 73% kematian saat ini disebabkan oleh
penyakit tidak menular, 35% diantaranya karena penyakit jantung dan
pembuluh darah, 12% oleh penyakit kanker, 6% oleh penyakit pernapasan
kronis, 6% karena diabetes, dan 15% disebabkan oleh PTM lainnya (data
WHO, 2018).
Riskesdas tahun 2018 menunjukkan bahwa terjadi peningkatan pada indikator-
indikator kunci PTM yang tercantum dalam RPJMN 2015-2019, yaitu prevalensi
tekanan darah tinggi pada penduduk usia 18 tahun keatas meningkat dari
25,8% menjadi 34,1%. Untuk data PTM lainnya terkait beberapa penyakit yaitu
prevalensi Asma pada penduduk semua umur menurun dari 4,5% menjadi
2,4%, prevalensi Kanker meningkat dari 1,4 per menjadi 1,8 per mil, prevalensi
Stroke pada penduduk umur ≥ 15 tahun meningkat dari 7 menjadi 10,9 per mil,
prevalensi penyakit ginjal kronis ≥ 15 tahun meningkat dari 2,0 per mil menjadi
3,8 per mil, prevalensi Diabetes Melitus pada penduduk umur ≥ 15 tahun
meningkat dari 6,9 % menjadi 10,9%.
Meningkatnya kasus PTM secara signifikan diperkirakan akan menambah
beban masyarakat dan pemerintah, karena penanganannya membutuhkan
biaya yang besar dan memerlukan teknologi tinggi. Untuk itu, dibutuhkan
komitmen bersama dalam menurunkan morbiditas, mortalitas dan disabilitas
PTM melalui intensifikasi pencegahan dan pengendalian menuju Indonesia
Sehat.
Dibutuhkan strategi yang tepat dalam menangani permasalahan terkait
Penyakit Tidak Menular salah satunya yaitu akses pelayanan terhadap
masyarakat, agar masyarakat dapat lebih mudah mendapatkan akses
pelayanan kesehatan. Salah satu upaya dalam memberikan pelayanan
kesehatan bagi penyandang PTM yaitu kunjungan rumah, dengan
dilaksanakannya kegiatan tersebut diharapkan dapat menurunkan tingkat
morbiditas atau mortalitas bagi penyandang PTM.

1
B. Latar Belakang
Secara geografis lingkup wiayah Puskesmas Bogor Tengah meliputi 2
kelurahan, yaitu kelurahan Cibogor dan Kelurahan Pabaton ,Kelurahan Cibogor
terdiri dari 28 RT dan 6 RW, sedangkan kelurahan Pabaton terdiri dari 17 RT
dan 5 RW. Dengan luas wilayah 107 km2.Namun secara operasional cakupan
pelayanan tidak terbatas pada wilayah geografi. Wilayah kerja Puskesmas
Bogor Tengah adalah tanah daratan dimana sebagian besar lahan tersebut
merupakan areal perkantoran, pemukiman penduduk, sarana pendidikan,
perdaganagan dan jasa.
Masalah kesehatan masyarakat yang dihadapi saat ini adalah makin
meningkatnya kasus Penyakit Tidak Menular ( PTM). Berdasarkan data kasus
PTM Di Kota Bogor tahun 2022 kasus hipertensi 63.579 kasus, Diabetes
Melitus 17.670 kasus, Stroke 4.088 kasus, gagal ginjal kronis 1.408 kasus, dan
jantung koroner 3.593 kasus.
Salah satu strategi pengendalian Penyakit Tidak Menular yang efisien adalah
memberikan pelayanan yang lebih dekat kepada masyarakat dengan tujuan
dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan. Pelayanan kesehatan yang
dapat dilakukan yaitu kunjungan rumah bagi penyandang PTM di wilayah.
Kegiatan Kunjungan rumah PTM ini dilaksanakan dengan tata nilai CETAR.
Cepat dalam mengambil keputusan dan tindakan dalam masalah PTM, Empati
dengan Penderita PTM ikut merasakan apa yang pasien rasakan, Teliti dalam
meriksa Pasien, Akuntable dalam melaksanakan kegiatan PTM, selalu Ramah
dengan semua masyarakat.
Dengan adanya kunjungan rumah PTM diharapkan bisa dilaksanakan untuk
mencegahan dan mengendalikan angka morbiditas dan mortalitas bagi
penyandang PTM di Wilayah Kerja Puskesmas Bogor Tengah.

C. Tujuan
A. Tujuan Umum
Meningkatkan kualitas kesehatan masyarakat dan mencegah timbulnya angka
kecacatan bagi penyandang PTM di masyarakat Wilayah Puskesmas Bogor
Tengah
B. Tujuan Khusus
• Meningkatnya pelayanan kesehatan bagi penderita Hipertensi
• Meningkatnya pelayanan kesehatan bagi penderita Diabetes Melitus
• Terlaksananya monitoring kesehatan bagi penyandang PTM
• Terlaksananya penanganan dan pencegahan secara dini penyakit
komplikasi pada peyandang PTM

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN :

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

Menyiapkan perlengkapan kegiatan untuk kunjungan
1. Persiapan
rumah penderita PTM

Pendampingan kelurga Pemeriksaan Tekanan darah, pengukuran

2. dengan penyakit kronis Antropometri, Pemeriksaan gula darah dan Kolesterol,
PTM/Paliatif Wawancara faktor Risiko.

1
 Konsling kepada pasien dan keluarga penyandang
PTM terkait penyakit yang diderita dan program
3. Konseling/KIE
pengobatan yang dapat dilakukan serta rujukan ke
fasilitas kesehatan jika diperlukan.

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

No Kegiatan Rincian Kegiatan Sasaran Cara Melaksanakan
Pokok Kegiatan

1. Petugas • Petugas
menyiapkan alat
kegiatan
• Petugas
melakukan
pendataan
Menyiapkan sasaran
Persiapan
perlengkapan kegiatan • Petugas
untuk kunjungan berkoordinasi
rumah penderita PTM
dengan lintas
sektor/kader untuk
rencana
pelaksaan
kegiatan

2. Penyandang PTM di • Pemeriksaan

Wilayah faktor resiko
penyakit tidak
menular bagi
Pemeriksaan Tekanan
Pendamping penyandang PTM
darah, pengukuran
an kelurga yang tidak rutin
Antropometri,
dengan kontrol ke fasilitas
Pemeriksaan gula
penyakit kesehatan
darah dan Kolesterol,
kronis
Wawancara faktor • Menganalisa hasil
PTM/Paliatif
Risiko. faktor risiko
penyakit tidak
menular pada
pasien dan
keluarga
3. Konsling kepada Penyandang PTM di • Memberikan
pasien dan keluarga Wilayah penjelasan terkait
penyandang PTM penyakit yang
terkait penyakit yang diderita dan
Konseling/KI diderita dan program rencana program
E pengobatan yang pengobatan yang
dapat dilakukan serta dapat dilakukan
rujukan ke fasilitas
• Memberikan
kesehatan jika
diperlukan.
arahan untuk
program terapi

1
 bagi pasien di
FKTP atau
rujukan lanjutan

F. Sasaran
Sasaran kegiatan Kunjungan Rumah PTM Kronis adalah masyarakat usia > 15
tahun penyandang PTM di wilayah Puskesmas Bogor Tengah.

G. Jadwal Kegiatan
TAHUN 2023

Sept

Nov

Des
Feb
Mar
Jan

Mei
Jun
Apr

Okt
Agt
No. KEGIATAN

Jul
1 Persiapan √ √ √ √ √ √ √ √
Pendampingan kelurga dengan √ √ √ √ √ √ √ √
2 penyakit kronis PTM/Paliatif

3 Konseling/KIE √ √ √ √ √ √ √ √

H. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi kegiatan meliputi pencatatan dan pelaporan hasil kunjungan rumah.
Hasil kegiatan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas dan disampaikan ke
Dinas Kesehatan Kota Bogor. Laporan kunjungan rumah penyandang PTM di
wilayah Puskesmas Bogor Tengah dibuat dalam bentuk formulir SIPTM dan
dilaporkan melalui aplikasi Kasus PTM Kota Bogor.

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dan pelaporan kegiatan pendampingan keluarga dengan penyakit
kronis penyakit tidak menular/paliatif, di dokumentasikan dan laporkan pada
laporan kegiatan bersumber dana dari APBD maupun BOK/JKN, serta
didokumentasikan pada Laporan Tahunan / Profil Puskesmas.
Adapun perincian dan sumber anggaran pendampingan keluarga dengan
penyakit kronis penyakit tidak menular/paliatif adalah sebagai berikut :

No Pelaksana Waktu Komponenn Biaya Total Sumber

pelaksanaan Anggaran
1 Perawat & dokter Januari – Transport Petugas : Rp. 2.400.000 BOK
Pelayanan PTM Desember 24 kali x 2 OH x 50.000
2023