PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

KECAMATAN PADANG BOLAK

LINGKUNGAN VII PASAR GUNUNGTUA
Kode Pos 22753

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : / / / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD NURHUDA BATUBARA, S.Ag

Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan : Kepala Lingkungan VII Pasar Gunungtua
Alamat : Lingkungan VII Pasar Gunungtua Kec. Padang Bolak
Kabupaten Padang Lawas Utara

Menyatakan dengan ini :

Nama : KIKI SEPTIANA
Tempat/tgl Lahir : Purbalingga, 28 Desember 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa dan Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Lingkungan VII Pasar Gunungtua Kec. Padang Bolak
Kabupaten Padang Lawas Utara

Bahwa Benar nama tersebut diatas benar berasal dari keluarga Kurang mampu di Lingkungan
VII Pasar Gunungtua Kecamatan Padang Bolak Kabupaten Padang Lawas Utara .
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Gunungtua ,14 Agustus 2023

Kepala Lingkungan VII Pasar Gunungtua

MUHAMMAD NURHUDA BATUBARA, S.Ag