FORMULIR PEMANTAUAN STATUS FISIOLOSI

Jenin Anastesi :

Tanggal : Jam :

Nama Pasien : L/P :

Tanggal lahir : Usia :

Alamat :

No RM :

NO Nama Obat Dosis Vital Sign Time

Yang Diberikan R S HR TD 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
R S D
1

Kesadaran :

Jam selesai operasi :

PETUGAS DOKTER

(.............................) (.............................)