KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

“DWI BHAKTI”
Jl. Untung HS. No. 2 Desa Tambaksari Kedungreja Kab. Cilacap 53263
Telp. 085226814758 E-Mail : klinikdwibhakti@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP “DWI BHAKTI”

NOMOR : ......../SK/KPRI-RH/I/2023 8_888______8_______________
TENTANG
INDIKATOR MUTU
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PIMPINAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP “DWI BHAKTI”

a. bahwa arah kebijakan strategi pembangunan kesehatan tahun 2020-2024

Menimbang :
adalah meningkatkan akses dan kualitas pelayanan menuju cakupan
kesehatan semesta/ Universal Health Coverage (UHC);
b. bahwa untuk mewujudkan pelayanan yang bermutu dan aman diperlukan
indicator mutu dan keselamatan pasien di klinik;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada a dan point b perlu ditetapkan
keputusan Kepala Klinik tentang tim mutu Klinik “DWI BHAKTI”;

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan);

3. Peraturan Presiden Nomor 72 tahun 2012, tentang Sistem Kesehatan

Nasional;

4. Peraturan Presiden RI Nomor 18 Tahun 2020 Tentang RPJM Tahun 2020-

2024;

5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;

6. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 11 tahun 2017 tentang

keselamatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 27 tahun 2017 tentang pedoman

pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Keputusan Pimpinan Klinik Pratama Rawat Inap “DWI BHAKTI”

TENTANG INDIKATOR MUTU;
KESATU : Indikator mutu dan keselamatan pasien Klinik Pratama Rawat Inap “DWI
BHAKTI”, sebagaimana terlampir pada lampiran 1 yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari keputusan ini;

KEDUA : Profil indikator dan keselamatan pasien Klinik Pratama Rawat Inap “DWI
BHAKTI” sebagaimana terlampir pada lampiran 2 yang merupkan bagian
tidak terpisahkan dari keputusan ini

KETIGA : Evaluasi pengukuran indikator mutu dan keselamatan pasien di Klinik

Pratama Rawat Inap “DWI BHAKTI” dilakukan seiap enam bulan sekali dan
selanjutnya, hasil pengukuran indikator dilaporkan kepada pimpinan klinik

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan

Ditetapkan di : Kedungreja

Pada tanggal : Januari 2023

Pimpinan,

Dwi Fitri Riyadi, S.Kep., Ns.M.M.,Kes

 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK
PRATAMA RAWAT INAP “DWI
BHAKTI”
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG :INDIKATOR MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN DI
KLINIK

INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI KLINIK “DWI BHAKTI”

KEDUNGREJA TAHUN 2022

NO INDIKATOR TARGET
1 Kepatuhan kebersihan tangan 85%
2 Kepatuhan alat pelindung diri (APD) 100%
3 Kelengkapan pengisian rekam medis 100%
4 Tingkat kepuasan pengguna 76,6%
5 Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersetifikat 80%
6 Terpasangnya gelang identifikasi pasien di Ranap 100 %

7 Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan 100 %

tangan dengan metode 6 langkah dan 5 moment

8 Kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh 100 %

Ditetapkan di : Kedungreja
Pada Tanggal : Januari 2023

Pimpinan,

Dwi Fitri Riyadi, S.Kep., Ns.M.M.,Kes

LAMPIRAN 2 : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK

PRATAMA RAWAT INAP “DWI
BHAKTI”
NOMOR :
TANGGAL :
 TENTANG :KAMUS INDIKATOR MUTU
KLINIK PRATAMA RAWAT
INAP “DWI BHAKTI”

Kamus indikator mutu

Judul Indikator Kepatuhan kebersihan tangan

Dasar Pemikiran Standar Akreditasi Klinik

Dimensi Mutu 1. Efisiensi
v
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan √
5. Fokus kepada pasien √
6. Kesinambungan v
Tujuan Tergambarnya kepatuhan tenaga kesehatan dalam pelaksanaan hand
hygiene

Definisi Operasional Kepatuhan Kebersihan tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan
prosedur kebersihan tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan
lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah

1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Jenis Operasional Input

Proses 

Output:

Outcome √

Satuan Pengukuran % ( prosentase )

Numerator (pembilang) Momen cuci tangan yang dilakukan

Denumerator (penyebut) Jumlah Oportonity (D)

Target Pencapaian 100%

Kriteria Kriteria inklusi : Semua nakes yang melakukan pelayanan klinik kepada
pasien

Kriteria eksklusi: Nakes yang melakukan tindakan diluar 5 momen

Formula Momen cuci tangan yang dilakukan X 100%

Jumlah oportunity
Metode Pengumpulan Data Observasi

Sumber Data Lembar register kepatuhan hand hygine PPI

Instrumen Pengambilan Formulir sensus harian

Data
Besar Sampel Total populasi

Cara Pengambilan Sampel Sensus harian

Periode Pengumpulan Data 1 bulan

Penyajian Data Grafik

Periode Analisis dan 1 bulan

Pelaporan

Penanggungjawab Ka. PPI

Kamus indikator mutu
Judul Indikator Kepatuhan Penggunanaan Alat Pelindung Diri (APD)

Dasar Pemikiran Standar Akreditasi Klinik

Dimensi Mutu 1. Efisiensi
v
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan √
5. Fokus kepada pasien √
6. Kesinambungan v

Tujuan Mengukur kepatuhan petugas klinik dalam menggunakan APD

Definisi Operasional
1. APD adalah perangkat alat yang dirancang sebagai penggalang
penetrasi zat,partikel padat,cair atau udara untuk melindungi
pemakainya dari cidera atau tranmisi penyakit
2. Kepatuhan penggunanaan APD adalah kepatuhan petugas dalam
menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan indikasi ketika
melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh terkena atau
terpercik
Darah ,cairan tubuh lainnya

3. Penilaina kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian terhadap

petugasdalam menggunakan APD sesuai indikasi
Jenis Operasional Input

Proses 

Output:

Outcome √

Satuan Pengukuran % ( prosentase )

Numerator (pembilang)
Denumerator (penyebut)
Target Pencapaian
Kriteria
Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi dalam
periode indikasi
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD dalam
periode observasi
100%
Kriteria inklusi : Semua petugas yang patuh menggunakan APD
sesuai indikasi dalam periode observasi

Kiriteria eksklusi: Jumlah seluruh petugas yang terindikasi

menggunakan APD

Formula Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD

Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD

Metode Pengumpulan Data Observasi

Sumber Data Hasil Observasi

Instrumen Pengambilan Data Formulir Observasi kepatuhan Penggunanaan APD

Besar Sampel Total populasi

Cara Pengambilan Sampel Sensus harian

Periode Pengumpulan Data Bulanan

Penyajian Data Grafik

Periode Analisis dan Bulanan

Pelaporan
Kamus Indikator Mutu; Pengisian Identitas Pasien di RM Lengkap.

Judul Indikator Pengisian Identitas Pasien di RM Lengkap.

Dasar Pemikiran Kelengkapan pengisian identitas berkas RM akan menghidarkan
terjadinya kesalahan pelayanan dan tindakan
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambungan
Tujuan 1. Meningkatkan keselamatan Pasien .
2. Menghilangkan kesalahan pelayanan dan tindakan
3. Meningkatkan mutu pelayanan agar dapat meningkatkan hasil
yang akurat, terpercaya dan berkualitas.
Definisi Operasional Kelengkapan pengisian berkas RM adalah semua jenis Identitas
pasien dalam RM dilakukan pengisian secara keseluruhan sebelum
pelaksanaan dan tindakan dalam asuhan pasien.
Satuan Pengukuran % ( prosentase )
Numerator (pembilang) Jumlah RM pada Pasien tidak lengkap pada bulan tersebut.

Denumerator (penyebut) Jumlah seluruh RM pada bulan tersebut.

Target Pencapaian 100%
Kriteria Kriteria inklusi : Semua RM
Kriteria eksklusi: Tidak ada

Formula Jumlah tidak lengkap X 100%

Jumlah seluruh RM
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Rekam Medis

Instrumen Pengambilan Formulir sensus harian

Data
Besar Sampel Total populasi, sebesar 750

Cara Pengambilan Sensus harian

Sampel
Jumlah RM tidak lengkap 6
Kondisi kelengkapan sat 99,2%
ini
Periode Pengumpulan 1 bulan
Data
Penyajian Data Grafik
Periode Analisis dan 1 bulan
 Pelaporan
Data
Penanggungjawab Koordinator Admin/RM

Kamus Indikator Mutu : Meningkatakan Keamanan obat obatan yang harus Diwaspadai

Judul Indikator Meningkatkan keamanan obat obatan yang harus diwaspadai

Dasar Pemikiran Permenkes No 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien

Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan prosedur pengamanan obat High Allert

Definisi Operasional Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang memiliki resiko lebih
tinggi untuk menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan
pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan dan
penyimpanan

Satuan Pengukuran % ( prosentase )

Numerator (pembilang) Insiden kejadian/ kesalahan yang trkait dengan keamanan obat
obatan yang perlu diwaspadai

Denumerator (penyebut) Jumlah total pasien yang mendapatkan obat obatan yang perlu
diwaspadai dalam bulan tersebut

Target Pencapaian 100%

Kriteria Kriteria inklusi :

1. Penyimpanan obat high alert tidak dilakukan secara benar

(prosedur penyimpanan yang benar High Allert disimpan
terpisah,elektrolit konsentrat diberi stiker merah
,NORUM/LASA diberi stiker Hijau ,insulin dan nutrisi parental
diberi stiker kuning
2. Pemberian obat High Allert tidak menggunakan prosedur 5
benar
3. Tidak ada daftar obat High Allert dimasing masing unit
4. Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat
LASA/NORUM
 Kriteria Ekslusi : Obat obatan yang tidak tergolong High Allert

Formula Numerator ( pembialang) X 100%

Denumerator (penyebut)

Metode Pengumpulan Data Retrospektif

Sumber Data Laporan insiden farmasi

Instrumen Pengambilan Laporan insiden

Data

Cara Pengambilan Sampel Sensus harian

Periode Pengumpulan Data 1 bulan

Penyajian Data Grafik

Periode Analisis dan 1 bulan

Pelaporan

Data

Penanggungjawab Koordinator Farmasi

Kamus Indikator Mutu : Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat

Judul Indikator Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan yang bersertifikat

Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Fokus pada Pasien
Tujuan Menjamin Kompetensi petugas dalam penanganan pasien
kegawatdaruratan yang dibuktikan dengan sertifikat pernah mengikuti
pelatiahan Manajemen Kegawatdaruratan
.
Definisi Operasional Tenaga kompeten Pada Unit Gawat Darurat adalah tenaga yang
sudah memiliki sertifikat pelatihan.
Satuan Pengukuran % ( prosentase )
Numerator (pembilang) Jumlah Tenaga yang bersertifikat

Denumerator (penyebut) Jumlah Tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan

Target Pencapaian 100%
Kriteria Kriteria inklusi : Semua pemberi layanan
Kriteria eksklusi: Semua pemberi layanan

Formula Jumlah tenaga yang bersertifikat X 100%

Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan
Metode Pengumpulan Data Survey
Sumber Data Data sub bag tata usaha

Instrumen Pengambilan Formulir sensus harian

Data
Besar Sampel 100% populasi

Cara Pengambilan Sampel Sensus harian

Periode Pengumpulan Data 1 bulan

Penyajian Data Grafik
Periode Analisis dan 3 bulan
Pelaporan
Data
Penanggungjawab Tim Mutu

Kamus Indikator Mutu; Peresepan obat sesuai formularium

Judul Indikator Peresepan Obat sesuai formularium

Dasar Pemikiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 137 tahun 2016 tentang
Formularium Nasional

Dimensi Mutu Pelayanan resep sesuai formularium

Tujuan Peresepan obat yang bermutu sesuai formularium untuk menjamin

efektifitas pelayanan farmasi

Definisi Operasional Peresepan obat sesuai formularium secara efektif dan efisien.

Satuan Pengukuran % ( prosentase )

Numerator (pembilang) Jumlah komulatif resep rawat jalan dan rawat inap sesuai formularium yang
tidak terlayani.

Denumerator (penyebut) Jumlah komulatif resep rawat jalan dan rawat inap.

Target Pencapaian 100%

Kriteria Kriteria inklusi : Semua resep

Kriteria eksklusi: Tidak ada

Formula Jumlah resep rawat jalan dan rawat inap sesuai X 100%

formularium yang tidak terlayani

Jumlah komulatif resep rawat jalan dan rawat inap

Metode Pengumpulan Data Retrospektif

Sumber Data Instalasi Farmasi

Instrumen Pengambilan Data Formulir sensus harian

Besar Sampel Total populasi, sebesar 750

Cara Pengambilan Sampel Sensus harian

Kondisi kelengkapan sat ini 95%

Periode Pengumpulan Data 1 bulan

Penyajian Data Grafik

Periode Analisis dan Pelaporan 1 bulan (bulan Desember 2021)

Data

Penanggungjawab Koordinator Farmasi

Profil Indikator Mutu; Tempat tidur dengan pengaman
Judul Indikator Tempat tidur dengan pengaman
Dasar Pemikiran Standar Akreditasi Klinik
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
v
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan √
5. Fokus kepada pasien √
6. Kesinambungan v
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur

Definisi Operasional Pengaman adalah peralatan yang di gunakan untuk dipasang di tempat
tidur pasien agar tidak jatuh dari tempat tidur
Jenis Operasional Input

Proses 

Output:

Outcome √

Satuan Pengukuran % ( prosentase )

Numerator (pembilang) Jumlah tempat tidur yang mempunyai pengaman

Denumerator (penyebut) Jumlah seluruh tempat tidur di klinik pratama rawat inap ‘‘DWI
BHAKTI’’
Target Pencapaian 100%
Formula Jumlah tempat tidur yang mempunyai pengaman X 100%

Jumlah seluruh tempat tidur di klinik

Metode Pengumpulan Data Observasi

Sumber Data Catatan instalasi klinik pratama rawat inap “DWI BHAKTI”

Instrumen Pengambilan Data Formulir sensus harian

Besar Sampel Total populasi

Cara Pengambilan Sampel Sensus harian

Periode Pengumpulan Data 1 bulan

Penyajian Data Grafik

Periode Analisis dan 3 bulan

Pelaporan
Penanggungjawab PJ mutu