KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

KLINIK ………………..
NOMOR : …………………………

TENTANG
KEBIJAKAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

PENANGGUNG JAWAB KLINIK …..

Menimbang : a. bahwa dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

diperlukan kebijakan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
di Klinik……….
b. bahwa sehubungan dengan huruf a diatas maka perlu dibuat
keputusan Penanggung Jawab Klinik tentang Kebijakan
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Klinik.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 te
ntang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 te
ntang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Ta
hun 2014 tentang Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 T
ahun 2022 tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan
Kesehatna Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi,
Klinik, Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit,
Laboratorium Kesehatan, dan Unit Transfusi Darah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 T
ahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat Kli
nik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat P
raktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter G
 igi;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor H
K. 01.07/MENKES/1983/2022 tentang Standar Akreditasi Kli
nik;
8. Surat Izin Operasional Klinik
9. Surat Keputusan Pemilik Klinik …….. Nomor …….. tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kelola (SOTK) Klinik ………
….
10. Surat Keputusan Pemilik Klinik …….. Nomor ……….
tentang Pengangkatan dr ………… sebagai Penanggung
Jawab Klinik ………..

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK TENTA
NG KEBIJAKAN PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN DI KLINIK ……..
Kesatu : Memberlakukan Keputusan Kebijakan Penanggung Jawab Klin
ik tentang Kebijakan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Mutu di Klinik….
Kedua : Lampiran Keputusan Penanggung Jawab Klinik menjadi satu k
esatuan yang tidak dapat dipisahkan dari Keputusan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dik
emudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini a
kan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya,

Ditetapkan di …….
Pada tanggal ………..
Penanggung Jawab Klinik,

___________________
Lampiran Keputusan Penanggung Jawab Klinik ….
Nomor :………………
Tentang :Kebijakan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

KEBIJAKAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

A. KEBIJAKAN UMUM
Pelaporan insiden keselamatan pasien dapat dilaporkan oleh siapa saja yang menemukan
insiden baik itu insiden KPC (Kejadian Potensial Cidera) , KNC (Kejadian Nyaris
Cidera), KTC (Kejadian Tidak Cidera), KTD (Kejadian Tidak Diharapkan), dan Sentinel
paling lama 2x24 jam laporan kepada Tim Mutu Klinik (Koordinator Keselamatan
Pasien).

B. KEBIJAKAN KHUSUS
1. Tim Mutu Klinik / Koordinator Keselamatan Pasien wajib melakukan edukasi
/sosialisasi terkait pelaporan insiden tersebut.
2. Setiap unit harus melakukan sensus harian insiden keselamatan pasien.
3. Siapa saja yang menemukan insiden wajib melapor kepada Tim Mutu Klinik /
Koordinator Keselamatan Pasien dengan sepengetahuan atasannya.
4. Identitas pasien yang mengalami kejadian insiden harus di rahasiakan.
5. Semua staf harus memunculkan budaya keselamatan pasien, tidak saling
menyalahkan.
6. Semua insiden yang sudah dilaporkan dilakukan pemecahan masalahnya sesuai
dengan tingkatan grading matriks.
7. Untuk insiden grading matriks warna Biru dan Hijau dilakukan investigasi
sederhana oleh unit.
8. Untuk insiden grading matriks warna Kuning dan merah dilakukan investigasi
lebih lanjut menggunakan metode RCA (Root Cause Analysis)
Ditetapkan di …….
Pada tanggal ………..
Penanggung Jawab Klinik,

___________________