LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

PERITONITIS GENERALISATA DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

RUMAH SAKIT Dr. RAMELAN SURABAYA

Oleh :

RISKA MEIRETA V.
NIM. 1720063

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TAHUN 2019/2020
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA

PERITONITIS GENERALISATA DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

RUMAH SAKIT Dr. RAMELAN SURABAYA

Oleh :

RISKA MEIRETA V.
NIM. 1720063

Surabaya, 16 Juni 2020

CI Pendidikan

NIP.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA

A. DATA UMUM
Nama Mhs : Riska Nama Pasien : Tn.F
Tgl Pengkajian : 15 Juni 2020 Umur Pasien : 55 tahun
Jam : 07.00 WIB Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl MRS : 13 Juni 2020 No Rekam Medik : 699xx
Ruangan : ICU Diagnosa Medis : Post Op. Laparatomy
Peritonitis Generalisata hari ke-
3

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri

P : Pasien mengatakan nyeri di daerah abdomen post op laparatomi

Q : Seperti ditusuk-tusuk

R : Luka bekas operasi (Abdomen)

T : Saat bergerak

Riwayat Pasien datang ke IGD Rumkital Dr. Ramelan Surabaya bersama

kejadian/penyakit
sekarang keluarganya pada tanggal 12 Juni 2020 jam 14.07 WIB didapatkan T :

120/64 mmHg, N : 110 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 37,8 0C, dengan

kesadaran composmentis, GCS E4V5M6 dengan keluhan nyeri di bagian

perut sudah satu minggu yang lalu. Pada saat nyeri perut Tn. F memanggil

tukang pijat untuk Tn.F sendiri tanpa sepengetahuan istrinya dan kejadian

ini terjadi dua kali. Menurut Tn.F apabila sudah di pijat maka perut terasa

enak namun sebentar saja, menurut Tn.F perut semakin membesar dan

pasien tidak bisa BAK dan kentut selama 3 hari dan keluarga membawa

pasien ke IGD RSAL Pasien dipasang infus NS di tangan kanan, dipasang

kateter No 16 dengan jumlah urine ± 300 cc berwarna kuning, perut asites

dan pasien pucat, pada saat di IGD pasien terdiagnosa peritonitis

generalisata sehingga dokter menyarankan untuk operasi yang

dijadwalkan pada tanggal 13 Juni 2020, setelah operasi dilakukan maka

pasien di pindah ke ruangan tahap I yaitu ICU IGD untuk observasi ketat

dan penanganan yang lebih intensive pasca operasi dan pasien akan

dipindahkan ke ruang tahap II (rawat inap) untuk masa pemulihan kondisi

pasien secara maksimal.

Pada saat pengkajian didapatkan hasil TTV yaitu TD : 106/75

mmHg N : 57 x/menit, RR : 15 x/menit, S : 36,4 0C, dengan kesadaran

composmentis, GCS E4V5M6, K/U lemah, MAP 86 SPO2 :100%, pasien

mengatakan nyeri yang sangat dirasakan di daerah perut bekas operasi

dengan skala 8 (0-10) nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah parah

apabila pasien bergerak, pasien meringis dan memejamkan mata apabila

nyeri dirasakan dan pasien mengeluh terdapat banyak secret di dalam

tenggerokannya yang ingin dikeluarkan namun pasien merasa kesakitan

apabila mengeluarkan secret secara spontan (batuk) karena luka di

perutnya, mulut pasien terlihat kotor, bibir kering dan sedikit mengelupas,

terdapat suara nafas tambahan ronki, terpasang NGT dengan cairan putih

bening, terpasang kateter dengan urine 100 cc berwarna kuning, terpasang

drain abdomen dengan cairan berwarna merah pekat sebanyak 100 cc,

tidak ada odema pada bagian ekstremitas atas maupun bawah, terpasang

CVC dengan hasil pengukuran 09 cm terdapat luka vertical tertutup di

abdomen, akral KHM, pasien di puasakan, diit air gula 6x50 cc, sudah

dilakukan oral hygine, pupil isokor, px nafas spontan dan menggunakan

O2 masker dengan 12 lpm dan mendapatan terapi infus Climix

1000cc/24jam, Kalbamin 500 cc/24jam, NaCl 500 cc/24jam, lipomed 200

 cc/24jam, Raivas Pump 50 nano dengan kecepatan 2,5/jam, dan Injekasi

yaitu terdiri dari meropenem 3x500 mg, antrain 3x50mg, ranitidine 2x50

mg, ondancentron 2x8, Lasix 2x10 mg dan alinamin f 3x50mg, hasil lab

tanggal 13 Juni 2020 yaitu Leokosit : 11,68 Hb : 14 Bilirubin Direk :2,5

Bilirubin Indirek : 0,7 bilirubin total : 3,2 SGOT : 56 SGPT: 74 kreatinin :

0,9 BUN : 14, GDA acak : 124, Natrium : 138,8 Kalium : 3,0 Clorida :

100,9 dan Troponin I : Negatif.

Riwayat penyakit Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya, dan ini
dahulu
merupakan pertama kali pasien MRS. Pasien juga tidak mempunyai

penyakit turunan seperti : diabetes militus, hipertensi, asma dan penyakit

jantung.

Riwayat Alergi Pasien tidak memiliki alergi apapun baik alergi obat maupun makanan.

Keadaan umum : Lemah BB : Kg TB : cm IMT: cm

Status kesadaran : Compos mentis Delirium Sopor Somnolen Koma

GCS E : 4 V: 5 M: 6 Total : 15

Nadi : x/menit Lokasi : RR : 20x/menit Tensi: 124/84mmHg

0
Suhu: C Lokasi :

Skala Nyeri (PQRST)

P : Pasien mengatakan nyeri di daerah abdomen post op laparatomi

Q : Seperti ditusuk-tusuk

R : Luka bekas operasi (Abdomen)

T : Saat bergerak

AIRWAY & Pasien nafas spontan menggunakan O2 masker RM 12 lpm, RR : 20

BREATHING
x/menit, bentuk dada normochest, pola nafas eupnea (normal), suara nafas

vesikuler (normal), Fremitus taktil tidak dilakukan karena keadaan umum

pasien lemah, ada suara nafas tambahan ronchi, tekanan darah 124/84

mmHg, saturasi oksigen dengan pulse oksimetri 100 %, tidak ada

 sianosis.

Masalah Keperawatan : Pola Napas Tidak Efektif

SIRKULASI Terpasang infis CVC RL dengan tekanan 12, mukosa bibir kering, tidak

ada edema kaki dan tangan, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, gallop tidak

ada, murmur tidak ada, CRT <2 detik, ictus cordis teraba di mid clavicula

sinistra ics ke 4-5

Masalah Keperawatan : -

NEUROLOGI Keadaan umum lemah GCS E4V5M6, pemeriksaan Nervus I-12 tidak

terkaji karena keadaan umum lemah dan pasien tidak menjawab

pertanyaan dari perawat (tidak kooperatif).

Masalah Keperawatan : Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

URINARY Terpasang kateter ukuran 16, warna urine kuning jernih, tidak keruh,

tidak ada hematuri, aliran lancar tidak ada sumbatan, jumlah ± 100cc/ 3

jam.

Masalah Keperawatan : kak iki aku bingung

GASTROINTESTI Pasien puasa, diit air gula 6x50cc, mual muntah tidak ada, terpasang NGT
NAL
tidak ada retensi dan cairan putih bening, terpasang drain abdomen

dengan cairan 100cc berwarna merah kehitaman, mulut bau, distensi

abdomen tidak ada, terdapat luka bekas operasi berada di daerah abdomen

dengan posisi vertikal ± 15 cm, tertutup kassa dan hipafix, terdapat reflek

menelan baik, mukosa bibir kering, bising usus normal 15x/menit, suara

timpani, palpasi hepar tidak terkaji dilakukan keadaan umum pasien

lemah dan titik mc burney tidak terkaji karena ada luka post op di daerah

abdomen.

Masalah Keperawatan : iki bingung kak

BONE & Keadaan umum lemah, skala kekuatan otot 2222 2222
INTEGUMEN
 2222 2222

Pasien tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri sehingga dibantu

oleh perawat, mengeluh nyeri pada bekas operasi, terpasang infus CVC di

sub clavicula dextra hari ke I-IV

Masalah Keperawatan : gangguan mobilitas/intoleransi aktivitas seng

bener endi kak

Kak minta tolong prioritas se menurut sampean apa

Pembimbing Institusi Surabaya, 16 Juni 2020

Mahasiswa Perawat

(………………………………………..) (RISKA MEIRETA V)

NIP NIM. 1720063
 C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil
Pemeriksaan 1. Leokosit 11,68 (4000-10.000mm2)
2. Hemoglobin 14 (L: 42-52 P : 37-47%%)
Laboratorium
3. Bilirubin Direk 2,5 (<0,3 mg/dL)
pada tanggal 13
4. Bilirubin Indirek 0,7 (0,75 mg/dL)
Juni 2020 5. Bilirubin Total 3,2
6. SGOT 56 (0-35 U/L)
7. SGPT 74 (0-37 U/L)
8. Kereatin 0,9 (0,5-1,5 mg/dL)
9. BUN 14 (10-24 mg/dL)
10. GDA Acak 124
11. Natrium 138,8 (135-145 mmol/L)
12. Kalium 3,0 (3,5-5 mmol/L)
13. Clorida 100,9 (95-108 mmol/L)
14. Troponin 1 : Negativ.

LEMBAR PEMBERIAN TERAPI

Nama Pasien : Tn. F
Ruangan : ICU
Hari/Tanggal Medikasi Dosis Indikasi
13 Juni 2020 Climix 1000cc/24jam Untuk membantu
memberikan nutrisi
secara parenteral kepada
pasien yang memiliki
gejala gula darah
rendah, penyembuhan
luka
Kalbamin 500cc/24 jam Untuk
pasien malnutrisi dan
pasien dengan keadaan
stres metabolik yang
meningkat (trauma,
pembedahan)
Lipomed 200cc/24jam Digunakan untuk pasien
perawatan pasca bedah
dan kadar kolesterol
yang tinggi

Antrain 3x50mg Mengurangi nyeri pada

pasien post operasi
maupun nyeri lain

Ranitidine 2x50 mg Meringankan rasa nyeri

Lasix 2x10mg Pengobatan untuk
pasien edema yang
disebabkan oleh gagal
jantung

Alinamin f 3x50mg Untuk supplement

makanan yang
diformulasikan untuk
kebutuhan vitamin B1
dan B2
Pulmikort 2x500mcg/2ml/24jam Membantu melancarkan
dahak yang ada didalam
rongga pernafasan
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : Hari/Tanggal :
Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
 05.00

Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

(Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
1.
2.
3.
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE

Keperawatan / Catatan perkembangan
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN (nama)
ditemukan teratasi
1.

2.

3.