BERITA ACARA INSTALASI

No Dok : FRM-IIP-003, Rev : 00, Tgl Terbit : 12 Februari 2020

Nomor Kode Sirkit : ………………………….…....... No. Kontrak : ……………………………………………

Lokasi : ………………………….…........ Link ke : .............................................................

Pada hari ini ................ , tanggal ...... bulan ..................... tahun ………. telah dilakukan Uji Terima antara para pihak :
: ............................................................
1. PEMAKAI
: ............................................................
Nama
Jabatan / No. HP : ...................................... / ......................................
: ............................................................
Alamat
2. PENYEDIA JASA : PT. TELKOM SATELIT INDONESIA (TELKOMSAT)
: ............................................................
Nama
Jabatan / No. HP : ......................................
/ ......................................
Alamat : Jl. K.H. Sholeh Iskandar Km 6, Kayu Manis, Tanah Sareal, Bogor, 16161

Telah melaksanakan uji terima perangkat dalam rangka penyediaan jasa Jarkom sesuai No. Kontrak di atas.

A. Layanan
Jenis : PSB / UP/DOWN - GRADE / RELOKASI /.…….……..………….
Tech : VSAT SCPC / VSAT dSCPC / ……………… ……………………..dengan hasil : baik / tidak baik **)

B. Total Rate
.......................Kbps / Mhz, ……………………………………………………………………………………………

C. Kesimpulan:
Layanan dinyatakan siap beroperasi sejak tanggal : ….. …………….. ………. dan diintegrasi pada tanggal :
… …………….. ………. dengan hasil baik.
PIC Pelanggan di lokasi adalah ……………………….. dengan No. HP …………………………….
Keterangan : ................................................................ ..............................................................................
.............................................................................................................................................. .

D. Status Berlangganan : ................................................................ Berbayar/Tidak Berbayar/Demo*)

.............., ….. ................... ……….

PT. TELKOM SATELIT INDONESIA PEMAKAI

Materai
Rp.6000,-

(……………....…………..) (……………....…………..)

*) Diisi oleh PT TELKOMSAT

*) Coret yang tidak perlu

PT. TELEKOM SATELIT INDONESIA

Main Office : Gedung Telkom Landmark tower Lantai 21 Jl. Jenderal Gatot Subroto Kav 52, Kuningan Barat, Mampang
Prapatan, Jakarta Selatan, 12710.

www.telkomsat.co.idxxxxxxxxxxxx
 BERITA ACARA INSTALASI
No Dok : FRM-IIP-003, Rev : 00, Tgl Terbit : 12 Februari 2020

LAMPIRAN (WAJIB DENGAN GEOTAGGING)

FOTO TAMPAK DEPAN BANGUNAN LOKASI / PLANG LOKASI

FOTO TEKNISI BERSAMA PIC DI LOKASI

PT. TELEKOM SATELIT INDONESIA

Main Office : Gedung Telkom Landmark tower Lantai 21 Jl. Jenderal Gatot Subroto Kav 52, Kuningan Barat, Mampang
Prapatan, Jakarta Selatan, 12710.

www.telkomsat.co.idxxxxxxxxxxxx
 BERITA ACARA INSTALASI
No Dok : FRM-IIP-003, Rev : 00, Tgl Terbit : 12 Februari 2020

LAMPIRAN (WAJIB DENGAN GEOTAGGING)

FOTO PERANGKAT INDOOR / PERANGKAT TERKAIT DI LOKASI

FOTO ANTENA & PERANGKAT RF (BUC / ODU, FEEDHORN, & LNA / LNB)
PT. TELEKOM SATELIT INDONESIA
Main Office : Gedung Telkom Landmark tower Lantai 21 Jl. Jenderal Gatot Subroto Kav 52, Kuningan Barat, Mampang
Prapatan, Jakarta Selatan, 12710.

www.telkomsat.co.idxxxxxxxxxxxx
 BERITA ACARA INSTALASI
No Dok : FRM-IIP-003, Rev : 00, Tgl Terbit : 12 Februari 2020

LAMPIRAN (WAJIB DENGAN GEOTAGGING)

FOTO MODEM / ENCODER / …………………

FOTO LAIN – LAIN / ……………………….

PT. TELEKOM SATELIT INDONESIA
Main Office : Gedung Telkom Landmark tower Lantai 21 Jl. Jenderal Gatot Subroto Kav 52, Kuningan Barat, Mampang
Prapatan, Jakarta Selatan, 12710.

www.telkomsat.co.idxxxxxxxxxxxx
 BERITA ACARA INSTALASI
No Dok : FRM-IIP-003, Rev : 00, Tgl Terbit : 12 Februari 2020

CAPTURE

CAPTURE PING / KONFIGURASI MODEM / …………………….

CAPTURE LAIN – LAIN / ……………………….

PT. TELEKOM SATELIT INDONESIA

Main Office : Gedung Telkom Landmark tower Lantai 21 Jl. Jenderal Gatot Subroto Kav 52, Kuningan Barat, Mampang
Prapatan, Jakarta Selatan, 12710.

www.telkomsat.co.idxxxxxxxxxxxx
 BERITA ACARA INSTALASI

No Dok : FRM-IIP-003, Rev : 00, Tgl Terbit : 12 Februari 2020

FORM INVENTORY

A. Umum
Pengguna / Pemakai : __________________________
Nama : __________________________ Jabatan : __________________________
Alamat : __________________________ Telepon : __________________________
Facsimile : __________________________

B. Inventory
No Nama Barang Merk Jumlah Serial No. No. Tagging Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

C. Serah Terima
Catatan :____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

.............., ….. ................... ……….

PT. TELKOM SATELIT INDONESIA PEMAKAI

Materai
Rp.6000,-

(……………....…………..) (……………....…………..)

*) Coret yang tidak perlu

Pemeriksa
Tanggal
PT. TELEKOM SATELIT INDONESIA
Main Office : Gedung Telkom Landmark tower Lantai 21 Jl. Jenderal Gatot Subroto Kav 52, Kuningan Barat, Mampang
Prapatan, Jakarta Selatan, 12710.

www.telkomsat.co.idxxxxxxxxxxxx