YAYASAN PESANTREN AL-HADI YOGYAKARTA

MADRASAH TSANAWIYYAH AL-HADI II

Alamat : Mejing, Kalirandu, Bangunjiwo, Kasihan, Bantul, Yogyakarta
E-Mail : mtsalhadi2@gmail.com – Hp. : 0896-8843-4784

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama orangtua :

Nama siswa :

Kelas :

Dengan ini saya menyatakan bahwa anak tersebut:

1. Tidak ada yang mengantar jemput ke sekolah/madrasah

2. Tidak memiliki sepeda.
3. Jarak rumah ke sekolah jauh, jika ditempuh dengan sepeda tidak memungkinkan.
4. Motor yang digunakan ke sekolah bukan motor dengan knalpot blombongan.
5. Menggunakan pengaman perlindungan diri ketika mengendarai sepeda motor (helm).
6. Tanggung jawab penggunaan motor ke sekolah adalah tanggung jawab orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Kasihan, ......……………2023
Yang Bersangkutan
Materai Orang Tua/Wali
10.000

(……………………………..
(……………………………..)
)

Mengetahui,
Kepala Madrasah

Syah Fathi Azzatia, M.Pd.