Nomor :

Lampiran :
Prihal : Permohonan Pengabdian Masyarakat.

Kepada yang terhormat :

Ketua Pimpinan
Daerah Muhamamdiyah Kulon Progo
Di
Tempat

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan hormat kami sampaikan bahwa :

Nama : Imam Mars Miasya Ibnu Ivan
NBM : 1497975
Instansi : Universitas Ahmad Dahlan
Status : Mahasiswa

Adalah benar sebagai kader aktif Muhammadiyah, Asal Daerah Kota Serang – Banten
dan bermaksud melaksanakan pengabdian masyarakat di salah satu Yayasan Panti Asuhan
Muhammadiyah yang berada di Kulon Progo.

Sehubung dengan hal tersebut kami menyampaikan permohonan kepada Bapak/ Ibu untuk
dapat menerima kader kami dalam melakukan pengabdian masyarakat.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Serang,…………….. 20…
Ketua Pimpinan
Daerah Muhammadiyah Kota Serang

……………………………………
 SURAT KETERANGAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Imam Mars Miasya
NBM : 1497975
Asal Instansi : Universitas Ahmad Dahlan
Status : Mahasiswa/ Kader Muhammadiyah

Dengan ini menugaskan kepada kader kami Imam Mars Miasya untuk melakukan
pengabdian di Panti Asuhan Muhammadiyah Wates yang berada di Kulon Progo, untuk
belajar secara langsung tentang kaderisasi Muhammadiyah serta Lembaga Sosial yang
dinaungi oleh Muhammadiyah.
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Serang,…………….. 20…
Ketua Pimpinan
Daerah Muhammadiyah Kota Serang

……………………………………