SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : H. NABUN
Umur : 37 Tahun
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Dusun Gempoljaya Desa Gempolkarya
Kecamatan Tirtajaya Kabupaten Karawang
Untuk Selanjutnya disebut PIHAK Ke I (satu)

II. Nama : KARSEWI

Umur : 59 Tahun
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Dusun Pulojaya Desa Sumurlaban
Kecamatan Tirtajaya Kabupaten Karawang
Untuk Selanjutnya disebut PIHAK Ke II (dua)

Pada hari ini Selasa 08 Oktober 2023, kami masing -masing pihak dalam keadaan sehat
badan sempurna akal serta tidak ada unsur tekanan atau paksaan dari pihak manapun juga bahwa
kami telan menandatangani Surat Pernyataan kesepakatan Bersama, dengan ini telah
menghasilkan poin – poin sebagai berikut :

1. Saya PIHAK ke I (satu) betul telah menerima uang pinjaman dari PIHAK ke II (dua)
sebesar Rp.50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
2. Saya PIHAK ke II (dua) betul memiliki 3 petak sawah diwilayah desa sumurlaban
kecamatan tirtajaya, tanah sawah tersebut sebagai jaminan pinjaman uang.
3. Kami masing-masing PIHAK telah menyepakati bahwa uang sejumlah tersebut diatas
belum dikembalikan dari PIHAK ke I(satu) ke PIHAK ke II (dua) maka jaminan Garapan
tanah sawah masih dikuasai dan digarap oleh PIHAK ke II (dua) sampai menghasilkan 2
ton penggarapan.
4. Kami masing-masing PIHAK bersedia diajukan ke pihak yang berwajib apabila
melanggar perjanjian tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan tersebut kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumurlaban, 08 Oktober 2023
PIHAK KE II (DUA) PIHAK KE I (SATU)

KARSEWI H. NABUN

Saksi – saksi :

1. …………………..(…………………..)

2. ………………….. (…………………..)