LAPORAN HASIL INVESTIGASI SEDERHANA

KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO

KABUPATEN SIGI
TAHUN 2023
 INVESTIGASI SEDERHANA PADA PASIEN DENGAN REAKSI
TRANSFUSI DI RUANGAN MERANTI INSTALASI RAWAT INAP
RSUD TORA BELO KAB SIGI

A. INSIDEN
Pasien mengalami reaksi transfusi

Indentitas Pasien :
Nama : Ny. A
Umur : 33 tahun
No RM : 058718
Alamat : Desa Beka
Diagnose masuk : G4P3A0 Gravid 30-31 minggu, anemia
DPJP : dr. Putu Ferry, Sp. OG
Tanggal masuk : 29/12/2022 pukul 16.20
Tanggal keluar : 02/01/2023 pukul 14.00
Ruang Rawat : Meranti
Jaminan : BPJS

B. Tim Investigasi
Ketua : I Nyoman Sukandia, S.Kep, Ns
Anggota :
1. Nuraliah, S.Kep.Ns., M.Kep
2. Djuwartini, S.Kep., Ns
Notulen : Hermansyah.M

C. Kejadian
1. Kronologis Kejadian
Jam 13.38 wita perawat mendapatkan laporan dari keluarga bahwa pasien mengeluh sesak
dan muncul bercak kemerahan di seluruh tubuh setelah diberikan transfusi darah kantong
ketiga. Sebelumnya sudah dilakukan transfusi darah kantong kesatu dan kedua dan tidak
terjadi reaksi transfusi. Sebelum transfusi pasien sudah diberikan premedikasi injeksi
dexametason 1 amp IV sesuai arahan DPJP.
Perawat jaga Ruangan Meranti langsung menemui pasien dan melakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital pasien. Jam 13.50 perawat jaga melaporkan keadaan pasien pada DPJP.
DPJP merespon dengan cepat dan memberikan instruksi inj. Dexametason 1 amp/IV,
posisikan setengah duduk dan pemberian oksigen 3 liter per menit. Kemudian keadaan
pasien dipantau oleh perawat dan beberapa waktu kemudian keadaan pasien membaik
seperti sebekumnya
Keesokan harinya kepala ruangan Meranti mendapatkan laporan rinci mengenai kejadian
tersebut dan membuat laporan kepada Tim Keselamatan Rumah Sakit RSUD Tora Belo
Sigi
2. Dokumentasi :
a. Jadwal dinas jaga perawat
b. Dokumen RM
c. Foto Lapangan

2
 TABULAR TIMELINE
WAKTU/ Tgl 29/12//2022 Tgl 30/12/2022 Tgl 30/12/2022 Tgl 30/12/2022
KEJADIAN Jam 12.30 Jam 13.38 Jam 13.50 Jam 15.00
KEJADIAN Pasien tiba di IGD Pasien mengeluh Setelah menemui dan Kemudian keadaan
dengan keluhan sakit sesak dan muncul melakukan pasien dipantau oleh
kepala. Pasien bercak kemerahan di pemeriksaan tanda- perawat dan
rujukan dari Poli seluruh tubuh setelah tanda vital pasien, beberapa waktu
Obgyn diberikan transfusi perawat jaga kemudian keadaan
darah kantong melaporkan keadaan pasien membaik
ketiga. Sebelum pasien pada DPJP. seperti sebekumnya
transfusi pasien DPJP merespon
sudah diberikan dengan cepat dan
premedikasi injeksi memberikan instruksi
dexametason 1 amp inj. Dexametason 1
IV sesuai arahan amp/IV, posisikan
DPJP. setengah duduk dan
pemberian oksigen 3
liter per menit.
INFORMASI GCS 15 E4V5M6 Sebelumnya sudah Kondisi pasien Post
TAMBAHAN TD 120/80 mmhg dilakukan transfusi jatuh :
Nadi 100x/m darah kantong kesatu Sudah tidak
Pernapasan 20x/m dan kedua dan tidak mengeluga sesak,
Sao2 99% terjadi reaksi bercak merah
Suhu 36,5 c transfusi. berkurang
Kepala : Anemis (+), GCS (M4E6V5)
ikterik (-) T = 120/80 MmHg
Thorax : vesikular N = 86 x/mnt
+/+, rh-/-, wh-/-, BJ I, S = 36 ˚C
II murni reguler R = 24 x/mnt
Abdomen lemas, BU Sao2 = 99%
(+), nyeri tekan (-)
Pemeriksaan obstetri :
TFU 22 cm, pu-ka,
TBJ 1550 gr, Pres-
Kep, BJF 146x/menit
Terapi :
Terinfus nacl 0,9% 20
tpm
Rencana Transfusi
PRC 2 bag (Hb 4,9)
GOOD Pasien saat pindah Sebelumnya telah Dilakukan respon
PRACTICE dari UGD ke ruangan diberikan cepat terhadap pasien
meranti sudah premedikasi Inj. baik dari perawat jaga
dikonsulkan ke DPJP Dexametason 1 amp dan DPJP
dan mendapat IV
instruksi transfusi
PRC 2 bag

3
MASALAH Tidak Ada Terjadi reaksi
PELAYANAN transfusi yang tidak
diduga sebelumnya

D. Analisis Masalah Penyebab

1. Indentifikasi penyebab masalah
Terjadi reaksi transfusi yang tidak diduga sebelumnya
2. Analisis penyebab masalah
Reaksi transfuse yang terjadi pada pasien pada dasarnya tidak dapat diketahui
penyebabnya karena kondisi dan genetik tiap pasien berbeda
3. Jenis kejadian
Kejadian Tidak Diduga (KTD)
4. Akibat insiden
Sesak dan kemerahan diseluruh tubuh <2 jam. Setelah diberikan terapi keadaan pasien
membaik
5. Grading kejadian : HIJAU

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

LEVEL DESKRIPSI
1 Insignificant
2 Minor
3 Moderate
4 Major
5 Cathastropic
CONTOH DESKRIPSI
Tidak ada cedera
Cedera ringan
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual secara reversibel
dan tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
Cedera luas / berat
Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual)/irreversibel,
tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit yang mendasarinya

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

LEVEL FREKUENSI KEJADIAN AKTUAL
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan

4
 RISK GRADING MATRIX
Dampak
Probabilitas
1 2 3 4 5
5 Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4 Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3 Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
2 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

E. Rekomendasi dan Rencana Tindakan

No Akar Masalah Rekomendasi Tindakan Penanggung Waktu Bukti
Perbaikan Jawab Penyelesaian Penyelesaian
1. Terjadi reaksi Melakukan Mengecek dan Ka. Ruangan Maksimal 2 SPO transfusi
transfusi yang anamnesis yang mengkaji Meranti minggu
tidak diduga lebih kembali riwayat
sebelumnya mendalam alergi pasien
mengenai sebelum
riwayat alergi melakukan
pada pasein tindakan tranfusi
dengan rencana
transfusi agar
menghindari
reaksi transfusi
yang mungkin
terjadi

Palu, 8 Juli 2022

Tim Investigas TTD
Ketua Komite Mutu
Ketua : : I Nyoman Sukandia, S.Kep., Ns

Anggota :

1. Nuraliah, S.Kep.Ns., M.Kep

dr. Mentari 2. Djuwartini, S.Kep.Ns., M.kep

Mengetahui
Direktur RSUD Tora Belo

dr. Trieko Stefanus Larope

NIP. 19800321 201001 1 005