PERSATUAN BOLA VOLI SELURUH INDONESA

SURAT PERMOHONAN

01) Nama Lengkap BUNGA SYAHFIAH NUGROHO

02) Jenis Kelamin 1 Laki-laki 2 Perempuan

03) Agama 1 Islam 2 Katolik 3 Protestan

4 Hindu 5 Budha 6 Lainnya
04) No KTP/SIM/PASPORT

05) Alamat PerumahanTaman Kintamani Blok H4/18 rt/rw 06/08 Jejalen Jaya Tambun Utara

06) Tempat Lahir Kab/Kot : Bekasi

Tanggal Lahir Tgl 7 Bulan: September Tahun: 2008 Umur (th) 14 Tahun

07) Pekerjaan 1 PNS 3 Swasta 5 Lainnya (……………….

2 TNI/Pol 4 Pelajar/ Mahasiswa ………………………….)
08) Berat Badan 53 Kg 09) Tinggi Badan 158 Cm 10) Gol Darah A B O AB

11) Penjelasan Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Klub/Perkumpulan
Bola Voli Bhineka Prestasi dan bersedia mematuhi semua peraturan yang
dikeluarkan oleh Klub/Perkumpulan maupun PBVSI

Bekasi, Agustus 2023

BUNGA SYAHFIAH NUGROHO

Menyetujui Mengetahui
PBV Bhinneka Prestasi Pengkab PBVSI Bekasi
Ketua Umum Ketua Umum

EDI SUPRIYANTO BENNY HIDAYAT

KTA berlaku selama 4 (empat) Tahun

 PERSATUAN BOLA VOLI SELURUH INDONESA

SURAT PERMOHONAN

01) Nama Lengkap ANNISA LATHIFAH NUGROHO

02) Jenis Kelamin 1 Laki-laki 2 Perempuan

03) Agama 1 Islam 2 Katolik 3 Protestan

4 Hindu 5 Budha 6 Lainnya
04) No KTP/SIM/PASPORT

05) Alamat PerumahanTaman Kintamani Blok H4/18 rt/rw 06/08 Jejalen Jaya Tambun Utara

06) Tempat Lahir Kab/Kot : Bekasi

Tanggal Lahir Tgl 12 Bulan: September Tahun: 2010 Umur (th) 12 Tahun

07) Pekerjaan 1 PNS 3 Swasta 5 Lainnya (……………….

2 TNI/Pol 4 Pelajar/ Mahasiswa ………………………….)
08) Berat Badan 38 Kg 09) Tinggi Badan 155 Cm 10) Gol Darah A B O AB

11) Penjelasan Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Klub/Perkumpulan
Bola Voli Bhineka Prestasi dan bersedia mematuhi semua peraturan yang
dikeluarkan oleh Klub/Perkumpulan maupun PBVSI

Bekasi, Agustus 2023

ANNISA LATHIFAH NUGROHO

Menyetujui Mengetahui
PBV Bhinneka Prestasi Pengkab PBVSI Bekasi
Ketua Umum Ketua Umum

EDI SUPRIYANTO BENNY HIDAYAT

KTA berlaku selama 4 (empat) Tahun

 PERSATUAN BOLA VOLI SELURUH INDONESA

SURAT PERMOHONAN

01) Nama Lengkap DINDA ANNISA RAHMAN

02) Jenis Kelamin 1 Laki-laki 2 Perempuan

03) Agama 1 Islam 2 Katolik 3 Protestan

4 Hindu 5 Budha 6 Lainnya
04) No KTP/SIM/PASPORT

05) Alamat Puri Cendana Blok G3 NO.17A Sumber Jaya Tambun Selatan

06) Tempat Lahir Kab/Kot : Bekasi

Tanggal Lahir Tgl 20 Bulan: Januari Tahun: 2013 Umur (th) 10 Tahun

07) Pekerjaan 1 PNS 3 Swasta 5 Lainnya (……………….

2 TNI/Pol 4 Pelajar/ Mahasiswa ………………………….)
08) Berat Badan 32 Kg 09) Tinggi Badan 142 Cm 10) Gol Darah A B O AB

11) Penjelasan Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Klub/Perkumpulan
Bola Voli Bhineka Prestasi dan bersedia mematuhi semua peraturan yang
dikeluarkan oleh Klub/Perkumpulan maupun PBVSI

Bekasi, Agustus 2023

DINDA ANNISA RAHMAN

Menyetujui Mengetahui
PBV Bhinneka Prestasi Pengkab PBVSI Bekasi
Ketua Umum Ketua Umum

EDI SUPRIYANTO BENNY HIDAYAT

KTA berlaku selama 4 (empat) Tahun

 PERSATUAN BOLA VOLI SELURUH INDONESA

SURAT PERMOHONAN

01) Nama Lengkap AISYAH ALIYANAR SANTOSO PUTRI

02) Jenis Kelamin 1 Laki-laki 2 Perempuan

03) Agama 1 Islam 2 Katolik 3 Protestan

4 Hindu 5 Budha 6 Lainnya
04) No KTP/SIM/PASPORT

05) Alamat Perum Graha Prima Blok DA NO.20 RT/RW 06/016 Tambun Selatan

06) Tempat Lahir Kab/Kot : Jakarta

Tanggal Lahir Tgl 20 Bulan: Mei Tahun: 2012 Umur (th) 11 Tahun

07) Pekerjaan 1 PNS 3 Swasta 5 Lainnya (……………….

2 TNI/Pol 4 Pelajar/ Mahasiswa ………………………….)
08) Berat Badan 50 Kg 09) Tinggi Badan 155 Cm 10) Gol Darah A B O AB

11) Penjelasan Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Klub/Perkumpulan
Bola Voli Bhineka Prestasi dan bersedia mematuhi semua peraturan yang
dikeluarkan oleh Klub/Perkumpulan maupun PBVSI

Bekasi, Agustus 2023

AISYAH ALIYANAR SANTOSO PUTRI

Menyetujui Mengetahui
PBV Bhinneka Prestasi Pengkab PBVSI Bekasi
Ketua Umum Ketua Umum

EDI SUPRIYANTO BENNY HIDAYAT

KTA berlaku selama 4 (empat) Tahun

 PERSATUAN BOLA VOLI SELURUH INDONESA

SURAT PERMOHONAN

01) Nama Lengkap QUEEN ANGEL KRISTALIA MALIKA

02) Jenis Kelamin 1 Laki-laki 2 Perempuan

03) Agama 1 Islam 2 Katolik 3 Protestan

4 Hindu 5 Budha 6 Lainnya
04) No KTP/SIM/PASPORT

05) Alamat Perum Bumi Sentosa Asri A2 NO.12 JL. Utama RT/RW 01/15 Jejalen Jaya

06) Tempat Lahir Kab/Kot : Bekasi

Tanggal Lahir Tgl 18 Bulan: Oktober Tahun: 2012 Umur (th) 11 Tahun

07) Pekerjaan 1 PNS 3 Swasta 5 Lainnya (……………….

2 TNI/Pol 4 Pelajar/ Mahasiswa ………………………….)
08) Berat Badan 49 Kg 09) Tinggi Badan 157 Cm 10) Gol Darah A B O AB

11) Penjelasan Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Klub/Perkumpulan
Bola Voli Bhineka Prestasi dan bersedia mematuhi semua peraturan yang
dikeluarkan oleh Klub/Perkumpulan maupun PBVSI

Bekasi, Agustus 2023

QUEEN ANGEL KRISTALIA MALIKA

Menyetujui Mengetahui
PBV Bhinneka Prestasi Pengkab PBVSI Bekasi
Ketua Umum Ketua Umum

EDI SUPRIYANTO BENNY HIDAYAT

KTA berlaku selama 4 (empat) Tahun

 PERSATUAN BOLA VOLI SELURUH INDONESA

SURAT PERMOHONAN

01) Nama Lengkap SOFYGATUL ASWANIA

02) Jenis Kelamin 1 Laki-laki 2 Perempuan

03) Agama 1 Islam 2 Katolik 3 Protestan

4 Hindu 5 Budha 6 Lainnya
04) No KTP/SIM/PASPORT

05) Alamat Perum Graha Prima Baru Blok Sakura 8/23A RT/RW 06/027

06) Tempat Lahir Kab/Kot : Bekasi

Tanggal Lahir Tgl 10 Bulan: Mei Tahun: 2010 Umur (th) 13 Tahun

07) Pekerjaan 1 PNS 3 Swasta 5 Lainnya (……………….

2 TNI/Pol 4 Pelajar/ Mahasiswa ………………………….)
08) Berat Badan 52 Kg 09) Tinggi Badan 152 Cm 10) Gol Darah A B O AB

11) Penjelasan Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Klub/Perkumpulan
Bola Voli Bhineka Prestasi dan bersedia mematuhi semua peraturan yang
dikeluarkan oleh Klub/Perkumpulan maupun PBVSI

Bekasi, Agustus 2023

SOFYGATUL ASWANIA

Menyetujui Mengetahui
PBV Bhinneka Prestasi Pengkab PBVSI Bekasi
Ketua Umum Ketua Umum

EDI SUPRIYANTO BENNY HIDAYAT

KTA berlaku selama 4 (empat) Tahun

 PERSATUAN BOLA VOLI SELURUH INDONESA

SURAT PERMOHONAN

01) Nama Lengkap DENISA AFRILIA TRISAPUTRI

02) Jenis Kelamin 1 Laki-laki 2 Perempuan

03) Agama 1 Islam 2 Katolik 3 Protestan

4 Hindu 5 Budha 6 Lainnya
04) No KTP/SIM/PASPORT

05) Alamat Perum Graha Prima Baru Blok L18 No.19 Mangun Jaya Tambun Selatan

06) Tempat Lahir Kab/Kot : Bandung

Tanggal Lahir Tgl 20 Bulan: April Tahun: 2007 Umur (th) 16 Tahun

07) Pekerjaan 1 PNS 3 Swasta 5 Lainnya (……………….

2 TNI/Pol 4 Pelajar/ Mahasiswa ………………………….)
08) Berat Badan 52 Kg 09) Tinggi Badan 165 Cm 10) Gol Darah A B O AB

11) Penjelasan Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Klub/Perkumpulan
Bola Voli Bhineka Prestasi dan bersedia mematuhi semua peraturan yang
dikeluarkan oleh Klub/Perkumpulan maupun PBVSI

Bekasi, Agustus 2023

DENISA AFRILIA TRISAPUTRI

Menyetujui Mengetahui
PBV Bhinneka Prestasi Pengkab PBVSI Bekasi
Ketua Umum Ketua Umum

EDI SUPRIYANTO BENNY HIDAYAT

KTA berlaku selama 4 (empat) Tahun

 PERSATUAN BOLA VOLI SELURUH INDONESA

SURAT PERMOHONAN

01) Nama Lengkap BIANCA VIOLLETA ANDREANA

02) Jenis Kelamin 1 Laki-laki 2 Perempuan

03) Agama 1 Islam 2 Katolik 3 Protestan

4 Hindu 5 Budha 6 Lainnya
04) No KTP/SIM/PASPORT

05) Alamat Perum Graha Prima Baru Blok L18 No.19 Mangun Jaya Tambun Selatan

06) Tempat Lahir Kab/Kot : Bandung

Tanggal Lahir Tgl 7 Bulan: September Tahun: 2008 Umur (th) 15 Tahun

07) Pekerjaan 1 PNS 3 Swasta 5 Lainnya (……………….

2 TNI/Pol 4 Pelajar/ Mahasiswa ………………………….)
08) Berat Badan 58 Kg 09) Tinggi Badan 180 Cm 10) Gol Darah A B O AB

11) Penjelasan Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Klub/Perkumpulan
Bola Voli Bhineka Prestasi dan bersedia mematuhi semua peraturan yang
dikeluarkan oleh Klub/Perkumpulan maupun PBVSI

Bekasi, Agustus 2023

BIANCA VIOLLETA ANDREANA

Menyetujui Mengetahui
PBV Bhinneka Prestasi Pengkab PBVSI Bekasi
Ketua Umum Ketua Umum

EDI SUPRIYANTO BENNY HIDAYAT

KTA berlaku selama 4 (empat) Tahun