Nomor : 054/SJ/PP.

PERTINA/VI/2023 Jakarta, 20 Juni 2023

Lamp : 1 (satu) berkas
Perihal : Coaching Clinic Pelatih
ke Russia
Kepada
Yth. Ketua Pengprov PERTINA.
se - Indonesia
di –
Tempat.
Salam Olahraga,

1. Dasar
a. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga PERTINA
b. Surat Keputusan KONI Pusat Nomor : 81 Tahun 2021 Tanggal 14 Juli 2021 tentang
Penggantian Antar Waktu Pengurus Pusat PERTINA Masa Bakti 2020 — 2024.
c. Program Kerja PP. PERTINA Tahun 2023
d. Recana Pelaksanaan Training Camp Atlet, Pelatihan Wasit/Hakim dan Coaching Clinic
Pelatih ke Russia.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, dalam rangka meningkatkan kualitas Pelatih
tinju Indonesia maka PP. PERTINA merencanakan pelaksanaan Coaching Clinic Pelatih
ke Russia.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas, dimohon kepada Pengprov PERTINA
mengirimkan data 1 (satu) personal Pelatih yang diusulkan mengikuti Pelatihan tersebut
dengan mengisi Form Biodata terlampir, selambat – lambatnya tanggal 25 Juni 2023.

3. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Pengurus Pusat PERTINA

A/n. Ketua Umum,
Plt. Sekretaris Jenderal

Dr. Jopie Papilaja, SE, MS, CILC

Tembusan, Yth:
1. Ketua Umum KONI Pusat
2. Ketua Umum PP PERTINA (sebagai laporan)
3. Arsip

Address : Jl. Matraman Raya No.114, Matraman - Jakarta Timur 13150 Jakarta - Indonesia
Phone : +(62) 813 9990 7480 Email : INAboxing.fed@gmail.com
 Lampiran : Surat PP. PERTINA
Nomor : 054/SJ/PP. PERTINA/VI/2023
Tanggal : 20 Juni 2023

DATA CALON PELATIH COACHING CLINIC DI RUSSIA

1 Nama .
2 Asal Pengprov .
3 No Passpor (Bagi yang memiliki) .
4 NIK KTP .
5 Tempat / Tanggal Lahir .
6 Usia (Maksimal 40 Tahun) ……… Tahun
7 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
8 Pendidikan terakhir .
9 Lama Melatih Tahun
10 Pengalaman Melatih
1). Dunia ……… Tahun

2). Asia ……… Tahun

3). Asia Tenggara ……… Tahun

4). Nasional ……… Tahun

5). Daerah ……… Tahun

11 Lisensi
1). IBA STAR 3 Tahun …….
2). IBA STAR 2 Tahun ……..
3). IBA STAR 1 Tahun …….
4). Tingkat Nasional Tahun ……..
5). Tingkat Daerah Tahun …….

Pas Photo ………, …………………2023

3x4 Mengetahui,
Ketua Pengprov ……………. Yang Bersangkutan,

_______________________ __________________________
Nama, Ttd, dan Cap

Address : Jl. Matraman Raya No.114, Matraman - Jakarta Timur 13150 Jakarta - Indonesia
Phone : +(62) 813 9990 7480 Email : INAboxing.fed@gmail.com