FORMULIR LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN WISATA

A INFORMASI PENYELENGGARA
1 Nama Penyelenggara / Panitia

2 Alamat Penyelengara

3 Nama Pelapor

4 Jabatan dalam Kepanitiaan

5 Nomor HP

6 Jumlah Peserta

7 Jumlah Personel Penyelenggara

8 Nama Tempat Tujuan Perjalanan Wisata

9 Alamat Tempat Tujuan Perjalanan Wisata

10 Durasi Perjalanan Wisata

11 Jadwal Keberangkatan

12 Jadwal Kedatangan

B INFORMASI KENDARAAN WISATA

1 Nama perusahaan Jasa Angkutan

2 Alamat Perusahaan

3 Nomor Kontak Perusahaan

4 Jumlah Kendaraan yang akan digunakan

5 Jenis Kendaraan yang akan digunakan (Rincian Jenis

Kendaraan pada halaman berikutnya)

Catatan :
- Pihak Penyelenggara/ Panitia Perjalanan Wisata harus melampirkan semua dokumen
- Dokumen yang dilampirkan sebagai berikut :
1. Fotocopy STNK
2. Fotocopy Buku KIR
3. Bukti Uji Kendaraan
4. Foto Kendaraan yang digunakan (1 Kendaraan maksimal 2 Foto)
- Formulir ini dikembalikan kepada Dinas Perhubungan Kota Tangerang Selatan melalui Kelurahan / Kecamatan maksimal H-2 dari jadwal keberangkatan

Demikian Formulir ini Kami sampaikan dengan data yang sebenarnya, selanjutnya kami atas nama Penyelenggara/ Panitia bersedia menyetujui hal hal sebagai
berikut :
1. Mengirimkan semua lampiran yang diminta pada catatan kepada pihak Dinas Perhubungan Kota Tangerang Selatan melalui Kelurahan/ kecamatan,
2. Selama Perjalanan akan menta'ati aturan yang diterapkan oleh Tempat Wisata yang kami tuju, dan
3. Menta'ati tata tertib lalu lintas

FORMULIR DI TANDATANGANI OLEH :

A PIHAK PENYELENGGARA
Nama Pelapor
Jabatan dalam kepanitiaan
Tanggal
Tandatangan & Stempel

B PIHAK RT
Nama Ketua RT
Rukun Tetangga
Tanggal
Tandatangan & Stempel

C PIHAK RW
Nama Ketua RW
Rukun Warga

Tandatangan & Stempel

 Tanggal
Tandatangan & Stempel

D PIHAK KELURAHAN
Nama Lurah
Kelurahan
Tanggal
Tandatangan & Stempel

E PIHAK KECAMATAN
Nama Camat H. Hendra, SH., M.Si
Kecamatan Kecamatan Pondok Aren
Tanggal
Tandatangan & Stempel
Lampiran Formulir Kegiatan Perjalanan Wisata

RINCIAN JENIS KENDARAAN

Kendaraan 1
Merk Kendaraan

No. Polisi Kendaraan

* Melampirkan Dokumen
Nama Pengemudi pada Catatan

Nama Kernet

Kendaraan 2
Merk Kendaraan

No. Polisi Kendaraan

* Melampirkan Dokumen
Nama Pengemudi pada Catatan

Nama Kernet

Kendaraan 3
Merk Kendaraan

No. Polisi Kendaraan

* Melampirkan Dokumen
Nama Pengemudi pada Catatan

Nama Kernet

Kendaraan 4
Merk Kendaraan

No. Polisi Kendaraan

* Melampirkan Dokumen
Nama Pengemudi pada Catatan

Nama Kernet

Kendaraan 5
Merk Kendaraan

No. Polisi Kendaraan

* Melampirkan Dokumen
Nama Pengemudi pada Catatan

Nama Kernet

Kendaraan 6
Merk Kendaraan

No. Polisi Kendaraan

* Melampirkan Dokumen
Nama Pengemudi pada Catatan

Nama Kernet

Catatan :
- Pihak Penyelenggara/ Panitia Perjalanan Wisata harus melampirkan semua dokumen
Lampiran Formulir Kegiatan Perjalanan Wisata

- Dokumen yang dilampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy STNK
2. Fotocopy Buku KIR
3. Bukti Uji Kendaraan
4. Foto Kendaraan yang digunakan (1 Kendaraan maksimal 2 Foto)
- Formulir ini dikembalikan kepada Dinas Perhubungan Kota Tangerang Selatan melalui Kelurahan / Kecamatan maksimal H-2
dari jadwal keberangkatan
Lampiran Formulir Kegiatan Perjalanan Wisata

RINCIAN JENIS KENDARAAN

Kendaraan 7
Merk Kendaraan

No. Polisi Kendaraan

* Melampirkan Dokumen
Nama Pengemudi pada Catatan

Nama Kernet

Kendaraan 8
Merk Kendaraan

No. Polisi Kendaraan

* Melampirkan Dokumen
Nama Pengemudi pada Catatan

Nama Kernet

Kendaraan 9
Merk Kendaraan

No. Polisi Kendaraan

* Melampirkan Dokumen
Nama Pengemudi pada Catatan

Nama Kernet

Kendaraan 10
Merk Kendaraan

No. Polisi Kendaraan

* Melampirkan Dokumen
Nama Pengemudi pada Catatan

Nama Kernet

Kendaraan 11
Merk Kendaraan

No. Polisi Kendaraan

* Melampirkan Dokumen
Nama Pengemudi pada Catatan

Nama Kernet

Kendaraan 12
Merk Kendaraan

No. Polisi Kendaraan

* Melampirkan Dokumen
Nama Pengemudi pada Catatan

Nama Kernet

Catatan :
- Pihak Penyelenggara/ Panitia Perjalanan Wisata harus melampirkan semua dokumen
Lampiran Formulir Kegiatan Perjalanan Wisata

- Dokumen yang dilampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy STNK
2. Fotocopy Buku KIR
3. Bukti Uji Kendaraan
4. Foto Kendaraan yang digunakan (1 Kendaraan maksimal 2 Foto)
- Formulir ini dikembalikan kepada Dinas Perhubungan Kota Tangerang Selatan melalui Kelurahan / Kecamatan maksimal H-2
dari jadwal keberangkatan