Pemberian Injeksi Insulin

Tujuan insulin suntik insulin untuk membantu mengontrol kadar glukosa darahnya.

HARI/TANGGAL : _______________________ ROTASI KE : ________

NO TINDAKAN SKOR 1 2 3 4 5 6

1 Mencuci tangan 1
2 Menyiapkan insulin dari vial sebanyak dosis yang 3
diperlukan
3 Siapkan klien dan bantu pada posisi nyaman untuk injeksi 1
4 Jelaskan tujuan prosedur pemberian obat pada klien 1
5 Jaga privasi klien 1
6 Pilih area penusukan yang tepat. 2
Hindari area kulit yang tidak sehat (kemerahan, luka,
memar, dll)
7 Melakukan rotasi tempat/lokasi penyuntikan insulin 2
8 Gunakan sarung tangan 1
9 Bersihkan kulit dengan kapas alcohol secara sirkuler dari 2
tengah ke luar (5 cm)
10 Siapkan spuit injeksi insulin 3
 Buka penutup jarum
 Keluarkan udara jika ada
11 Menyuntikkan insulin secara subkutan dengan sudut yg 3
tepat
12 Mencabut jarum dengan cepat (jangan diusap) 2
13 Buang spuit dan jarum pada tempatnya 1
14 Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan 1
15 Dokumentasi dan evaluasi 1
JUMLAH 25
NILAI
NILAI = (Jumlah nilai yang didapatkan / (Skor nilai maksimal (25)) x 100
 PERAWATAN COLOSTOMY

Tujuan Perawatan kolostomi adalah tindakan untuk membersihkan stoma dan kulit di sekitar stoma serta mengganti kantong kolostomi secara
berkala.

HARI/TANGGAL :______________________________ ROTASI KE : ____________________

NO TINDAKAN SKOR 1 2 3 4 5 6

1 Memberitahu pasien / keluarga tujuan melakukan tindakan 2

2 Pasang selimut mandi 1
3 Dekatkan bengkok ke dekat klien 2
4 Pasang sarung tangan bersih 2
5 Buka kantong lama dan buang ke tempat sampah 2
6 Bersihkan stoma dan kulit sekitar stoma dengan sabun 2
lembut dan air hangat
7 Lindungi stoma denga tissue atau kassa agar faeces tidak 2
mengotori kulit yang sudah dibersihkan
8 Keringkan kulit sekitar stoma dengan tissue atau kassa 2
9 Buka kassa atau tissue pelindung stoma 2
10 Pasang kantong stoma 2
11 Beri vaseline atau salep sekitar kulit apabila kantong stoma
terlalu besar
12 Membuka sarung tangan dan merapihkan pasien dan alat- 2
alat
13 Cuci tangan dengan antiseptik di air mengalir 2
14 Melakukan dokumentasi 2
JUMLAH 25
NILAI
NILAI = Jumlah nilai yang didapatkan : (skor maksimal (25) x 100

Bladder Training
 Tujuan dilakukan untuk melatih kandung memih supaya kembali bisa berkemih dengan normal

HARI/TANGGAL : ……………….. ROTASI KE : ________________________

NO TINDAKAN SKOR 1 2 3 4 5 6

1 Cuci tangan 1
2 Ucapkan basmallah dan salam 1
3 Terangkan prosedur 1
4 Beri privasi, siapkan alat 1
5 Menentukan pola waktu biasanya pasien berkemih 2
6 Lakukan penutupan kateter dengan menggunakan 4
klem, 1-2 jam sekali, atau sesuai pola yang telah
ditentukan, atau dibuka jika pasien merasa kandung
kemihnya sudah terasa penuh kemudian ditutup
kembali
7 Mengatur posisi pasien kembali dengan nyaman 1
8 Memastikan pasien mengosongkan kandung kemih 3
secara tuntas, setelah itu kateter diklem kembali
9 Ucapkan hamdallah 1
10 Rapikan pasien dan alat-alat 2
11 Dokumentasikan hasil tindakan 2
12 Menyampaikan rencana tindak lanjut kepada 1
pasien/keluarga.
JUMLAH 20

NILAI = (Jumlah nilai yang didapatkan : (Skor nilai maksimal (20) x 100
 PEMERIKSAAN KPSP

Tujuan ini berguna untuk mengetahui perkembangan anak normal atau ada penyimpangan

HARI/TANGGAL: _______________________ ROTASI : _______________________

Nomor dada
NO TINDAKAN/ASFEK YANG DINILAI SKOR
1 2 3 4 5 6
1 Mempersiapkan tempat test 1
2 Mempersiapkan alat-alat yang akan digunakan 1
3 Mempersiapkan formulir KPSP 1
4 Menyapa orang tua/pengasuh dan anak dengan ramah. 1
Menjelaskan kepada orang tua/pengasuh tujuan dilakukan
5 test perkembangan (test ini bukan untuk mengetahui IQ 1
anak).
6 Membuat komunikasi yang baik dengan anak 1
7 Menghitung umur kronologis anak 3
Menanyakan apakah anak lahir prematur dan bila ”ya”
8 1
koreksi umur anak.
Menentukan umur anak dengan menjadikannya dalam
9 2
bulan
10 Memilih KPSP yang sesuai dengan umur anak 2
Membaca dulu dengan baik pertanyaan-pertanyaan yang
11 1
ada.
Menanyakan atau memerintahkan kepada orang
tua/pengasuh pertanyaan satu persatu secara berurutan
12 1
(Setiap pertanyaan hanya mempunyai satu jawaban YA
atau TIDAK)
13 Meneliti kembali semua pertanyaan dan jawaban 1
14 Mengambil kesimpulan dengan benar 1
15 Menjelaskan hasil penilaian dan tindak lanjut. 1
16 Mengucapkan terima kasih dan salam perpisahan 1
JUMLAH 20
NILAI
NILAI = Jumlah yang didapatkan : (Skor nilai maksimal (20) x 100 Penguji : ............................................................

TEPID SPONGE

Tujuan menurunkan suhu tubuh anak yang menderita hipertemia panas badan

HARI/TANGGAL: _______________________ ROTASI : _______________________

Nomor dada
NO TINDAKAN SKOR
1 2 3 4 5 6
1 Ucapkan basmallah dan Beri salam 1
2 Berutahu tujuan tindakan 1
3 Mencuci tangan dan gunakan sarung tangan jika diperlukan 1
4 Jaga privacy klien dengan menutup sampiran 1
5 Atur posisi nyaman untuk klien 1
6 Ukur suhu tubuh anak 1
7 Pasang perlak di bawah tubuh anak 1
Tuang air panas ke dalam baskom yang berisi air hingga suhu air
8 40-46 derajat celcius (diukur dengan menggunakan termometer 2
air)
9 Pasang selimut mand 1
10 Lepaskan pakaian anak 1
Celupkan waslap ke dalam baskom dan usapkan ke seluruh tubuh
anak, usapkan mulai dari kepala dengan tekanan lembut yang
11 lama, lap juga pada bagian leher, kedua ketiak, perut, ekstermitas 3
atas dan lakukan sampai ke arah ekstermitas bawah secara
bertahap, lap tubuh anak selama 15 menit
Apabila wash lap mulai mengering maka rendam kembali dengn
12 2
air hangat, lalu lakukan kembali tindakan seperti itu
Hentikan prosedur jika anak mulai kedinginan dan menggigil atau
13 2
setelah suhu tubuh anak mendekati normal
14 Keringkan tubuh anak dengan handuk 1
15 Kaji kenyamanan anak 1
16 Lepaskan sarung tangan 1
17 Rapihkan kembali alat-alat 1
 18 Cuci tangan 1
19 Dokumentasikan 1
20 Ucapkan hamdallah dan terimakasih 1
JUMLAH 25
NILAI = Jumlah nilai yang didapatkan : skor maksimal (25) x 100

Tujuan untuk membersihkan payudara CHECK LIST PERAWATAN PAYUDARA IBU NIFAS
HARI/TANGGAL : ______________________________ ROTASI KE :____________________

SKOR 1 2 3 4 5 6
NO LANGKAH / TUGAS

PERSIAPAN
1. Mempersiapkan alat dan bahan. 1
2. Menyapa ibu dan memberitahu ibu tentang tindakan yang akan 1
dilakukan.
PELAKSANAAN
3. Mencuci tangan sebelum tindakan dan keringkan. 1
4. Menyiapkan posisi ibu, baju bagian atas dibuka dan meletakkan 2
handuk di bahu dan pangkuan ibu.
5. Mengompres kedua putting susu dan areola mamae dengan 4
menggunakan kapas yang telah diolesi minyak kelapa/baby oil selama
2-5 menit.
6. Membersihkan putting susu dan areola mamae dengan kapas. 4
7. Melicinkan kedua telapak tangan dengan minyak kelapa/baby oil. 2
8. Mengurut payudara dimulai ke arah atas, lalu ke samping. 4
9. Mengurut payudara secara melintang, telapak tangan mengurut ke 4
depan, lalu kedua tangan dilepas dari payudara secara perlahan-
lahan.
10. Menyokong payudara kiri dengan tangan kiri, lalu dua atau tiga jari 4
tangan kanan membuat gerakan memutar sambil menekan mulai dari
pangkal payudara dan berakhir pada putting susu.
11. Menyokong payudara kiri dengan satu tangan, sedangkan tangan 4
kanan mengurut payudara dengan sisi kelingking dari arah tepi ke
 arah putting susu.
12. Menyokong payudara dengan satu tangan, sedangkan tangan lain 4
mengurut payudara dengan tangan mengepal dari arah tepi ke arah
putting susu.
13. Mengompres payudara dengan waslap menggunakan air hangat dan 4
air dingin secara bergantian.
14. Membantu ibu untuk memakai kembali pakaiannya dan menganjurkan 2
ibu untuk memakai BH yang menyokong payudara.
15. Membereskan alat-alat dan mencuci alat-alat yang telah dipakai 2
Mencuci tangan setelah melakukan tindakan dan keringkan. 1
SKOR NILAI = ∑ NILAI X 100%
40

PARAF PENGUJI
 CHECK LIST PEMERIKSAAN KEHAMILAN ( LEOPOLD )

HARI/TANGGAL : _______________________ ROTASI KE : ___________________

N SKOR 1 2 3 4 5 6
LANGKAH / TUGAS
O
1. Menyiapkan alat-alat di dekat klien 1
Memberitahu klien mengenai prosedur pemeriksaan
2. Mencuci tangan dan mengeringkannya 2
Pencegahan infeksi sebelum melaksanakan tindakan
3. Mengatur posisi ibu hamil senyaman mungkin 2
Perhatikan dengan baik privacy ibu, tutupi bagian ekstremitas dan perut
ibu dengan selimut
4. Melakukan pemeriksaan Leopold I : 5
Menentukan bagian janin yang terdapat di bagian fundus serta mengukur
tinggi fundus
a. Anjurkan ibu agar berbaring dengan santai, kedua kaki ibu ditekuk,
selimut di kebawahkan sampai kira-kira berada di atas symphisis.
Pemeriksaan menghadap ke arah muka ibu, uterus diketengahkan terlenih
dahulu, lalu raba bagian tubuh janin yang berada di daerah fundus uteri
b. Masih dalam posisi yang sama, ambillah pita pengukur lalu raba daerah 5
symphisis letakkan pita pengukur pada pinggir atas symphisis kemudian
bentangkan mengikuti pembesaran perut ibu ke arah fundus uteri.
Pita pengukur hendaknya dipasang terbalik (angka dalam cm menghadap
ke perut ibu) dan membaca angka pada pita pengukur. Dengan tujuan
agar hasil pemeriksaan lebih akurat
5. Melakukan pemeriksaan Leopold II 5
Menentukan batas samping kanan dan kiri terhadap uterus ibu
Kedua tangan pemeriksa bergeser ke batas samping kanan dan kiri ibu,
lalu rabalah bagian janin yang terdapat pada sebelah kanan ibu, apakah
 terdapat tahanan yang lurus, keras, panjang serta mendatar seperti papan
(punggung janin) ataukah teraba tonjolan-tonjolan kecil (ekstremitas janin)
6. Melakukan pemeriksaan Leopold III 5
Menentukan bagian terendah janin, serta apakah bagian terendah itu
sudah memasuki pintu atas panggul atau belum.
Tangan pemeriksa meraba bagian terendah janin yang terdapat di daerah
pinggir symphisis, lalu goyangkan sedikit, jika masih dapat digoyangkan
maka bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul. Jika tidak
dapat digoyangkan maka bagian terendah janin sudah memasuki pintu
atas panggul.
7. Mencuci tangan dan mengeringkannya 1
8. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu 2
9. Mencatat hasil pemeriksaan kepada ibu 2
SKOR NILAI = ∑ NILAI X 100%
30
PARAF PENGUJI

PENGKATETERAN PADA PRIA

Tujuan akan memasangkan selang kateter agar pasien dapat berkemih dengan lancar kembali

HARI/TANGGAL : _______________________ ROTASI KE : ___________________

NO TINDAKAN SKOR 1 2 3 4 5 6
 1 Membaca basmalah, memberi salam dan 2
memberitahu tujuan tindakan yang akan
dilakukan
2 Memberikan privasi pasien 1
3 Mencuci tangan (ckp dikatakan saja) 1
4 Menyiapkan kapas sublimat 1
5 Memasang perlak
6 Meletakan bengkok dibawah
5 Memakai sarung tangan 1
7 Melakukan gland penis higiene 2
- Dari dalam ke luar
7 Mengganti sarung tangan dengan yang baru 1
8 Mengoleskan lubrikan pada ujung kateter 2
9 Memasukan kateter secara perlahan sampai 2
terlihat urine keluar
10 Memasukan aquabidest 5-10 ml, ke dlm balon 2
kateter
11 Mengamati respon pasien setelah pemasangan 2
kateter
12 Membuka sarung tangan dan meletakannya 2
pada bengkok
13 Merapihkan pasien dan alat-alat 1
14 Mencuci tangan 1
15 Melakukan dokumentasi 2
JUMLAH 25
NILAI = Jumlah nilai yang didapatkan : (skor maksimal (25) x 100

VULVA HYGIENE

Tujuan untuk menjaga kebersihan dan mencegah infeksi pada bagian vulva
HARI/TANGGAL : _______________________ ROTASI KE : ___________________

No Langkah-langkah prosedur Skor 1 2 3 4 5 6

1. Beri salam, Baca Basmallah 2

2. Beri privasi dan jelaskan prosedur 2
3. Cuci tangan asepsis medikal 1
4. Siapkan pasien : 2
a. Buka pakaian bawah pasien
b. Tutup bagian bawah abdomen hingga
ke lutut.
c. Letakan perlak dibawah bokong
pasien.
5. Posisikan pasien dorsal recumben 2
6. Dekatkan dengan pasien bengkok dan com 1
berisi kapas sublimat
Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir 1
7. Pakai sarung tangan 1
8. Ambil 5 kapas sublimat, letakan di telapak 2
tangan kiri
9. Bersihkan labia mayora kanan dan kiri 2
dengan menggunakan kapas sublimat secara
bergantian, dari atas ke bawah, buang kapas
ke dalam bengkok
10 Buka labia mayora dengan menggunakan jari 2
. telunjuk dan ibu jari, kemudian bersihkan
labia minora kanan dan kiri secara
bergantian, dari atas ke bawah
11 Bersihkan bagian vestibulum, perineum dan 2
. anus, buang kapas ke bengkok
12 Pakaikan kembali pakaian pasien, atur posisi 1
nyaman
 13 Rapihkan alat 1
.
14 Cuci tangan 1
.
15 Dokumentasi, Baca Hamdallah 2
.
JUMLAH 25

NILAI = Jumlah nilai yang didapatkan : (skor maksimal (25) x 100

PEMASANGAN NGT

Tujuan untuk memasukkan makanan,minuman dan obat obatan bagi pasien yang susah/tidak bisa menelan

HARI/TANGGAL : _______________________ ROTASI KE : ___________________

NO TINDAKAN SKOR 1 2 3 4 5 6

1 Membaca basmalah, mengucapkan salam, 2

beritahu pasien / keluarga tujuan melakukan
tindakan
2 Posisikan pasien fowler /semifowler 1
3 Perlak dan handuk dipasang pada dagu 1
pasien, bengkok didekatkan
4 Lubang hidung dibersihkan dengan kapas 2
lidi yang telah dibasahi dengan nacl
 5 Ukur panjang selang yang akan masuk 2
- Uluhati  dahi
- Ujung hidung  pinna telinga 
uluhati
dan tandai
6 Ujung selang diberi lubrikan 2
7 Masukan selang secara perlahan ke hidung 2
dan mulut tertutup.
8 Mengecek betul atau tidak posisi selang 2
- Memasukan ujung ngt kedalam air
- Memasukan udara dan
mendengarkan dengan stetoskop
- Aspirasi isi lambung
9 Memfiksasi selang ngt dengan plester 2
10 Merapihkan pasien dan alat-alat 2
11 Melakukan dokumentasi 2
JUMLAH 20
NILAI = Jumlah nilai yang didapatkan : (skor maksimal (20) x 100

Bilas Lambung

HARI/TANGGAL : _______________________ ROTASI KE : ___________________

NO TINDAKAN SKOR 1 2 3 4 5 6

1 Mencuci tangan 1
2 Memberi salam dan terangkan prosedur 1
3 Berikan privasi, atur posisi pasien dan siapkan alat 1
4 Menerapkan pencegahan infeksi (cuci tangan dan 2
sarung tangan)
5 Memasang spuit 50 cc ke pangkal NGT dengan 2
memperhatian tidak ada udara yang masuk (diklem)
 6 Memasukkan cairan (NaCL atau air bersih) ke dalam 2
lambung sesuai kebutuhan
- Dewasa 100 – 300 cc
- Anak 10 cc/kg BB
7 Menutup /mengklem NGT selama kurang lebih 5-10 2
menit
8 Spuit dilepaskan dari NGT 2
9 Setelah 5-10 menit pasangkan spuit pada NGT 2
10 Menarik cairan dari lambung melalui spuit yang 2
sudah terhubung dengan NGT
11 Ulangi prosedur no 5-10, sampai cairan bersih 2
11 Mengevaluasi jenis dan karakteristik cairan yang 2
keluar
12 Merapikan pasien dan alat-alat 1
13 Mendokumentasikan hasil tindakan 1
14 Menyampaikan rencana tindak lanjut kepada 2
pasien/keluarga.
JUMLAH 25
NILAI = Jumlah nilai yang didapatkan : (skor maksimal (25) x 100

PEMERIKSAAN MATURASI FISIK BBL

HARI/TANGGAL: _______________________ ROTASI : _______________________

Nomor dada
NO TINDAKAN/ASFEK YANG DINILAI SKOR
1 2 3 4 5 6
1 Ucapkan basmallah dan salam 1
2 Kemukakan tujuan tindakan yang akan dilakukan 2
Meminta ijin ibu bayi bahwa akan melakukan
3 1
pemriksaan maturasi
4 Memulai pemeriksaan maturasi fisik :
5 a. Kulit 2
6 b. Lanugo 2
 7 c. Garis telapak kaki 2
8 d. Payudara 2
9 e. Telinga 2
10 f. Genital 2
11 Mengambil kesimpulan dengan benar 2
12 Menjelaskan hasil penilaian dan tindak lanjut. 1
13 Mengucapkan hamdallah, terima kasih dan salam 1
JUMLAH 20
NILAI

NILAI = Jumlah yang didapatkan : (Skor nilai maksimal (20) x 100 Penguji : ............................................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL PADA REMAJA

HARI/TANGGAL : _______________________ ROTASI KE : ________

NO TINDAKAN SKOR 1 2 3 4 5 6

A MENGKAJI REMAJA:
1 Menyadari kelebihan dan kekurangan diri 2
2 Bergaul dengan teman sebaya, sesame jenis, dan berlainan jenis 2
3 Bergaul dengan orang lain dilingkungannya yang membuatnya nyaman 1
mencurahkan perasaan, perhatian, dan kekhawatiran
4 Mengikuti kegiatan positif diluar kegiatan rutin (olah raga,seni beladiri, 2
 pramuka, pengajian)
5 Bertanggungjawab terhadap aktivitas yang dilakukannya 2
6 Menyelesaikan masalah dengan meminta bantuan orang lain yang 2
menurutnya mampu
7 Melakukan hal yang ingin dilakukannya dengan atau tanpa persetujuan 2
orang tua
8 Menyebutkan cita – cita atau rencana masa depan 2
B  MENGKAJI KELUARGA
1 Menganjurkan remaja untuk bergaul dengan teman yang membuatnya 2
nyaman mencurahkan perasaan, perhatian dan kekhawatiran
2 Menganjurkan remaja untuk mengikuti organisasi yang mempunyai 2
kegiatan yang sesuai dengan nilai kehidupan dan moral
3 Berperan sebagai contoh dalam berinteraksi sosial yang baik 2
4 Memberikan suasana rumah yang nyaman bagi remaja unutk 2
melakukan aktivitas Bersama kelompoknya
5 Membimbing remaja dalam menentukan rencana masa depannya 2
JUMLAH 25
NILAI
NILAI = (Jumlah nilai yang didapatkan / (Skor nilai maksimal (25)) x 100

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL PADA ANAK USIA SEKOLAH

HARI/TANGGAL : _______________________ ROTASI KE : ________

NO TINDAKAN SKOR 1 2 3 4 5 6

A MENGKAJI ANAK:
1 Berteman dengan sesama jenis dan mempunyai teman bermain tetap 2
(kelompok) atau sahabat
2 Ikut berperan dalam kegiatan kelompok 2
3 Berinteraksi secara baik dengan orang tuanya 2
4 Dapat mengendalikan keinginan atau dorongan yang kuat 2
5 Berkompetisi dengan teman atau saudara sebaya 2
 6 Berusaha menyelesaikan tugas (rumah dan sekolah) yang diberikan 2
dengan sebaik – baiknya
7 Mengetahui nilai uang 2
8 Melakukan hobinya (main sepeda, membaca komik/buku cerita) 2
9  Berpikir bahwa dirinya adalah orang yang menyenangkan dan 3
sehat
B MENGKAJI KELUARGA
1 Memberi kesempatan kepada anak untuk mengikuti aktivitas kelompok 2
yang terorganisasi
2 Membuat target pencapaian yang sesuai dengan kemampuan anak 2
3 Menjadi contoh atau panutan bagi anak dalam berinteraksi dengan 3
orang lain
4 Melibatkan anak dalam kegiatan sehari – hari dirumah 2
5 Menerapkan disiplin dirumah: waktu belajar, menonton TV, bermain, 2
dll

JUMLAH 25
NILAI
NILAI = (Jumlah nilai yang didapatkan / (Skor nilai maksimal (25)) x 100