PENGKAJIAN

RT 020 / RW 003
DESA TRUNOJOYO TEGALAMPEL
KECAMATAN TEGALAMPEL
Jumlah Kepala Keluarga : 20 KK
PENGHASILAN KELUARGA
1. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan
a. Kurang dari Rp. 1.000.000 16
b. Lebih dari Rp. 1.000.000 4
Jumlah 20
Pendapatan Keluarga Sebulan
Kurang dari Rp. 1.000.000 Lebih dari Rp. 1.000.000

20%

80%

2. Apakah keluarga dapat menabung?

a. Ya 7
b. Tidak 13
Jumlah 20
 Dapat Menabung
ya tidak

35%

65%

3. Jika tidak apa alasannya?

a. Penghasilan tidak mencukupi 9
b. Kebutuhan keluarga yang banyak 1
c. Tidak terbiasa menabung 3
d. Lain-lain, sebutkan 0
Jumlah 13

Alasan tidak dapat menabung

Penghasilan tidak mencukupi kebutuhan keluarga yang banyak Tidak terbiasa menabung

23%

8%

69%

4. Apakah ada dana khusus untuk berobat?

a. Ya 11
b. Tidak 9
Jumlah 20
 Dana Khusus Untuk Berobat
ya tidak

45%

55%

5. Jika ya, dalam bentuk apa?

a. Askes 4
b. Tabungan pribadi 3
c. Jamsostek 0
d. Penggunaan kartu miskin 4
Jumlah 11
Bentuk Dana Khusus untuk Berobat
Askes Tabungan Pribadi Jamsostek Penggunaan Kartu Miskin

36% 36%

27%

6. Jika ada anggota keluarga yang sakit dibawa ke:

a. Dukun 0
b. Bidan 7
c. Puskesmas 11
d. Dokter/Klinik swasta 1
 e. lain-lain, sebutkan 1
Jumlah 20
Pengobatan Keluarga yang Sakit
Dukun Bidan Puskesmas
Dokter/Klinik Swasta Lain-lain

5%
5%

35%

55%

PASANGAN USIA SUBUR (Bila di Keluarga terdapat PUS)

1. Berapa usia PUS saat ini:
a. <20 tahun 0
b. 20-25 tahun 0
c. 25-30 tahun 2
d. 30-35 tahun 0
e. 35-40 tahun 2
f. 40-45 tahun 2
g. >45 tahun 5
Jumlah 11
Usia PUS
< 20 tahun 20-25 tahun 25-30 tahun 30-35 tahun 35-40 tahun 40-45 tahun >45 tahun

18%

45%

18%

18%
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi
a. Ya 10
b. Tidak 1
Jumlah 11
menggunakan alat kontrasepsi
ya tidak

9%

91%

3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan

a. IUD 0
b. Pil 1
c. Suntik 8
d. Implant (Susuk) 1
e. Tubektomi 1
Jumlah 11
Alat Kontrasepsi Yang Digunakan
IUD PIL SUNTIK IMPLANT TUBEKTOMI

9% 9%

9%

73%

4. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontasepsi:

 a. Tidak tahu 1
b. Tidak nyaman 0
c. Mahal 0
d. Dilarang oleh agama 0
Jumlah 1
alasan tidak menggunakan alat kontrasepsi

tidak tahu tidak nyaman mahal dilarang agama

5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB:

a. Petugas kesehatan 9
b. Media Elektronik 0
c. Orang lain 2
d. Media masa
0
Jumlah 11
informasi mengenai kb

18%
petugas kesehatan
media elektronik
orang laim
media massa

82%

6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini:

a. Sehat 11
b. Sakit 0
Jumlah 11
 Kondisi Kesehatan PUS
Sehat

100%

7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut
a. Ke pelayanan kesehatan -
b. Obat warung -
c. Didiamkan saja -
d. Alternatif -
Jumlah -

8. Bila Pus sakit, apa keluhan/Diagnosis medisnya:

DATA IBU HAMIL (Jika didalam keluarga ada ibu hamil)
Pada Rt.20 tidak terdapat adanya Ibu Hamil
BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS
Pada Rt.20 tidak terdapat adanya Ibu Nifas
IBU MENYUSUI (Jika didalam keluarga ada ibu menyusui)
Pada Rt.20 tidak terdapat adanya Ibu Menyusui
KELUARGA BERENCANA
1. Apakah ibu/bapak tahu manfaat KB?
a. Untuk menjarangkan kehamilan 0
b. Membatasi Jumlah anak 8
c. Meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak 0
d. Tidak tahu 3
Jumlah 11
 Pengetahuan Manfaat KB
Membatasi Jumlah Anak
Meningkatkan Kesejahteraan Ibu dan Anak Tidak Tau

100%

2. Apakah ibu/bapak menggunakan alat KB?

a. Ya 10
b. Tidak 1
Jumlah 11
penggunaan alat KB
Gatal-gatal Bisulan

3. Kalau ya alat KB apa?

a. Suntik 6
b. IUD 0
c. Vasektomi/tubektomi 1
d. Implan 1
e. Kondom 0
f. Pil 2
Jumlah 10
 Chart Title
Suntik IUD Vasektomi/Tubektomi
Implan Kondom Pil

20%

10%

60%

10%

4. Kalau tidak apa alasan ibu/bapak?

a. Dilarang suami 0
b. Tidak cocok dengan alat KB 0
c. Ingin mendapatkan anak lagi 0
d. Tidak tau tentang KB 1
Jumlah 1

5. Apa efek samping pemakaian alat KB?

a. Kegemukan 7
b. Perdarahan
0
c. Mengurangi kesuburan 3
d. Keputihan 0
e. Flek hitam pada wajah 0
Jumlah 10
 Efek Samping KB
ya tidak

50% 50%

BAYI 1 hari – 1 tahun (jika keluarga ada bayi)

Pada Rt.20 tidak terdapat adanya Bayi
BALITA 1-5 tahun (jika dalam keluarga ada balita)
1. Usia balita sekarang 5 tahun dan 3 tahun
2. Berat badan sebelum waktu lahir 3000 gr dan 2200 gr
3. Berat badan balita saat ini 15 kg dan tidak terkaji
4. Bila ada KMS berat badan balita berada pada warna apa saat ini ?
a. hijau 1
b. kuning 0
c. merah
0
Jumlah 1
KMS
1 0 0
5. Apakah balita ditimbang setiap bulan ?
a. ya 2
b. tidak 0
Jumlah 2

Penimbangan Rutin Balita

0 0

6. Bila ya, dimana ?

a. rumah sakit
0
b. praktek dokter atau bidan 0
c. puskesmas 0
d. posyandu 2
Jumlah 2
Tempat Pemeriksaan Balita

7. Berapa kali balita makan setiap hari?

 a. satu kali 0
b. dua kali 0
c. tiga kali 2
Jumlah 2
Frekuensi Makan Balita

8. Apakah ada makanan pantangan pada balita ibu?

a. ya 0
b. tidak 2
Jumlah 2
Pantangan pada Balita

0 0

9. Jika ya, apa alasanya ?

a. gatal-gatal -
b. bisulan -
c.Lain-lain…. -
Jumlah -
10. Kelahiran anak ditolong oleh siapa?
a. dokter 0
b. bidan 2
c. dukun terlatih 0
Jumlah 2
Chart Title
dokter bidan dukun terlatih

100%

11. Apakah ibu membawa anak ke posyandu?

a. ya, setiap bulan 2
b. jarang 0
c. tidak pernah
0
Jumlah 2
Kunjungan Posyandu

0 0

12. Bila jarang alasannya apa ?

 a. mals -
b. kesibukan -
c. posyandu jauh -
d. lain-lain … -
Jumlah -

13. Menurut ibu apa manfaat posyandu ?(jawaban boleh lebih dari satu)
a. tempat menimbang balita 2
b. tempat penyuluhan kesehatan 1
c. tempat mendapatkan imunisasi 1
d. tempat mendapatkan PMT 0
Jumlah 2 KK
Pemahaman manfaat posyandu

0 0

14. Bila tidak mendapatkan imunisasi lengkap kenapa?

1. anak sering sakit 0
2. kesibukan 0
3. dilarang suami
0
4. jarak jauh 0
5.Takut anak sakit 2
Jumlah 2
 Alasan tidak imuisasi lengkap

0 0

15. Sampai usia berapa balita diberi ASI?

a. kurang dari 2 tahun 1
b. lebih dari 2 tahun 1
Jumlah 2
Usia pemberian ASI
0 0

16. Usia berapa balita mendapatkan makanan tambahan ?

a. kurang dari 6 bulan 1
b. lebih dari 6 bulan 1
Jumlah 2
 Mendapat makanan tambahan
0 0

17. Bagaimana pola makanan yang diberikan sehari-hari?

a. sesuai dengan menu seimbang 1
b. tidak sesuai dengan menu seimbang 1
Jumlah 2
Pola Makanan
0 0

USIA SEKOLAH (6-12 TAHUN) (Jumlah 6)

1. Usia
2. Tinggi badan
3. Berat badan
4. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?
a. satu kali 0
b. dua kali 0
c. tiga kali 6
 Jumlah 6
Frekuensi Makan

5. Seberapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan?

a. satu piring 5
b. lebih dari 1 piring 0
c. kurang dari 1 piring 1
Jumlah 6
jumlah makan

6. Janis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?

a. nasi,sayur,lauk-pauk 5
b. nasi,sayur 0
c. nasi,lauk-pauk 1
d. nasi,sayur,lauk-pauk,susu
0
Jumlah 6
 Jenis Makanan
bercerita ke orang lain/keluarga/orang terdekat marah-marah/berkelahi
lain-lain

100%

7. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?

a. ya 0
b. tidak 6
Jumlah 6
Pemberian Suplemen dan Vitamin
ya tidak

50% 50%

8. Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi ?

a. ya 3
b. tidak 3
Jumlah 6
 mengalami masalah dengan gigi
ya tidak

50% 50%

9. Berapa kali anak ibu mengosok gigi dalam sehari ?

a. 1 kali 3
b. 2 kali 3
c. lebih dari 2 kali 0
d. tidak pernah 0
Jumlah 6
menggosok gigi
1 kali 2 kali lebih dari 2 kali tidak pernah

50% 50%

10. Apakah anak ibu pernah memeriksa gigi ke pelyanan kesehatan ?

a. pernah, berapa kali … 2
b. tidak 4
Jumlah 6
 memeriksa gigi
ya tidak

100%

11. Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar ?

a. ya 0
b. tidak 6
Jumlah 6
gangguan dalam belajar
ya tidak

100%

12. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah?
a. bermain 3
b.mengaji 2
c. menonton tv 1
d. les tambahan 0
e. lain-lain 0
Jumlah 6
 kegiatan yang dilakukan diluar waktu sekolah

17%

50%

33%

bermain mengaji menonton tv les tambahan lain-lain

DATA REMAJA (13-21 TAHUN) (ditanyakan ke remaja) ( 5 KK)

1. Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini?
a. sekolah/kursus 5
b. bekerja 0
c. sekolah sambil kerja 0
d. pengangguran 0
Jumlah 5
kegiatan yang dilakukan remaja

100%

sekolah/kursus bekerja sekolah sambi bekerja pengangguran

2. apa yang anda lakukan saat waktu luang ?

a. kumpul dengan teman-teman 2
b. nonton TV 3
c. ikut olahraga 0
d. organisasi 0
e. lain-lain 0
Jumlah 5
 kegiatan yang dilakukan di waktu luang
kumpul dengan teman nonton tv ikut olahraga
organisasi lain-lain

40%

60%

3. bila anda mendapatkan suatu masalah, apa yang anda lakukan ?

a. diam 3
b. menggunakan NAPZA 0
c. bercerita ke orang lain/keluarga/orang 2
terdekat
d. marah-marah/berkelahi/merusak 0
e. lain-lain 0
Jumlah 5
yang dilakukan ketika ada masalah

diam
menggunakan napza
bercerita ke orang lain/
40% keluarga/orang terdekat
marah-marah/berkelahi
lain-lain
60%

4. menurut anda apakah penyebab utama remaja menggunakan narkoba?

a. coba-coba 2
b. mengatasi masalah 0
c. ingin dianggap orang hebat 0
d. pengaruh lingkungan 3
e. lain-lain 0
Jumlah 5
 penyebab utama menggunakan narkoba

coba-coba
mengatasi masalah
40% ingin dianggap orang hebat
pengaruh lingkungan
lain-lain
60%

5. Tahukan anda bagaiman efek samping dari narkoba ?

a. sukar tidur
0
b. malas melakukan aktivitas 4
c. kehilangan nafsu makan 0
d. menambah semangat 0
e. mudah marah 0
f. lain-lain 1
Jumlah 5

efek samping narkoba

sukar tidur

20%
malas melakukan aktivitas

kehilangan nafsu makan

menambah semangat
80%
mudah marah

lain-lain

6. Apakah anda merokok ?

a. ya 1
b.tidak 4
Jumlah 5
 merokok

ya tidak

7. Apakah yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan dirumah ?

a. memarahi remaja 2
b. mendiamkan masalah 0
c. mangajak remaja berdiskusi 3
d. lain-lain 0
Jumlah 5

yang dilakukan remaja ketika ada masalah

40%

60%

memarahi remaja
mendiamkan masalah
mengajak remaja berdiskusi
lain-lain

8. Apakah saudara pernah cepat merasa bosan, tertekan dan tidak berarti dalam hidup ?
a. ya 0
b. kadang-kadang 4
c. tidak 1
Jumlah 5
 pernah merasa bosen, tertekan atau tidak
berarti dalam hidup

20% ya
kadang-kadang
tidak

80%

9. Apakah ada organisasi remaja diwilayah anda ?

a. ya 1
b.tidak ada 4
Jumlah 5
organisasi remaja

20%
ya
tidak

80%

10. Jika ada, apakah organisasi remaja tersebut masih aktif?

a. ya 0
b.tidak 5
Jumlah 5
 organisasi yang masih aktif

ya tidak

11. Jika tidak aktif lagi atau tidak ada,apakah perlu dibentuk organisasi pemuda/remaja
ditempat anda
a. ya 5
b.tidak 0
Jumlah 5
apakah perlu organisasi remaja

ya tidak

REMAJA dalam keluarga (ditanyakan ke orangtua remaja)

1. sikap remaja terhadap aturan yang ada dirumah atau yang telah disepakati bersama
a. mematuhi 3
b. acuh/cuek 0
c. kadang-kadang melanggar 2
d. lain-lain 0
Jumlah 5
 sikap terhadap aturan dirumah

mematuhi
acuh/cuek
40% kadang melanggar
lain-lain
60%

2. sikap remaja terhadap kegiatan orang tua

a. mengikuti 4
b. tidak tertarik 0
c. kadang-kadang 1
d. lain-lain 0
Jumlah 5

sikap terhadap kegiatan orang tua

20% mengikuti
tidak tertarik
kadang-kadang
lain-lain

80%

3. sikap remaja dalam pergaulannya

a. suka bergaul berganti-ganti teman 1
b. tidak mau mengenalkan teman-temannya 0
c. berteman dengan siapa saja 4
d. suka mengurung diri 0
e. lain-lain 0
Jumlah 5
 sikap terhadap pergaulannya

20% suka bergaul berganti teman

tidak mau mengenalkan temannya
berteman dengan siapa saja
suka mengurung diri
lain-lain

80%

4. kebiasaan remaja
a. pulang lewat jam malam 1
b. menginap dirumah teman 0
c. malah suka bergadang,pagi susah 2
dibangunkan
d. lain-lain 2
Jumlah 5

kebiasaan remaja

20% pulang dengan jam malam

menginap dirumah teman
40% begadang sampai susah
dibangunkan
lain-lain

40%

LANSIA USIA 55 TAHUN KEATAS (jika dalam keluarga ada lansia)

1. apakah bapak/ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia?
a. Pernah 8
b. Tidak 0
Jumlah 8
 Pernah Mendengar Posyandu Lansia
Pernah Tidak

100%

2. Darai mana bapak/ibu tau tentang posyandu lansia?

a. Tetangga 5
b. Tugas kesehatan 3
c. Televisi/radio 0
d. lain-lain
0
Jumlah 8
sumber informasi posyandu lansia
Tetagga Petugas Kesehatan Televisi/radio Lain-lain

38%

63%

3. Apakah ibu/bapak berkeinginan dibentuknya posyandu lansia?

a. Iya 8
b. Tidak 0
Jumlah 8
 Keinginan dibentuknya Posyandu
Iya Tidak

100%

4. Kalau iya,Kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan pada posyandu lansia?
a. Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan 8
b. Senam lansia 0
c. Konsultasi kesehatan 0
Jumlah 8
kegiatan yang diinginkan di posyandu lansia
Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan senam lansia
Konsultasi kesehatan

100%

5.Penyakit apa yang diderita bapak/ibu?

a. Darah tinggi 4
b. Jantung 0
c. Sakit Gula 1
d. Rematik 2
e. Sesak nafas 0
f. Lain-lain 1
 Jumlah 8
Penyakit yang diderita
Darah Tinngi jantung sakit gula rematik sesak nafas Lain-lain

13%

25% 50%

13%

6. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya?

a. Berobat kerumah sakit 0
b. Berobat kepraktek dokter 0
c. Berobat kepuskesmas 6
d. Dibiarkan saja 2
e. Lain-lain 0
Jumlah 8

tindakan yang dilakukan

Berobat ke rumah sakit Berobat ke prakek dokter Berobat kepuskesmas
Dibiarkan saja Lain-lain

25%

75%

7. Apakah bapak/ibu memeriksakan kesehatan secara rutin?

a. Iya 2
 b. Tidak 6
Jumlah 8
Pemeriksaan secara rutin
Iya Tidak

25%

75%

8. Jika iya,berapa kali dalam setahun?

a. 1-5 kali 5
b. > 6 kali 3
Jumlah 8
Jumlah periksa dalam setahun
1-5 kali > 6 kali

38%

63%

9. Apa kegiatan yang dilakukan setiap hari dirumah?

a. Duduk-duduk 1
b. Mengasuh cucu
0
c. Kegiatan rumah tangga 1
d. Membaca/menonton TV 1
 e. Lain-lain, ke sawah 5
Jumlah 8
Aktivitas yang dilakukan
Duduk-duduk Mengasuh cucu Kegiatan rumah tangga
Membaca/menintin TV lain-lain

13%

13%

63% 13%

10. Kegiatan apa yang bapak/ibu lakukan untuk menjaga kesehatan?

a. Jalan pagi 2
b. Senam pagi 0
c. Berkebun 2
d. Kegiatan rumah tangga 2
e. Lain-lain 2
Jumlah 8
Kegiatan yang dilakukan untuk menjaga kesehatan
Jalan Pagi Senam Pagi Berkebun
Kegiatan rumah tangga Lain-lain

25% 25%

25% 25%

11. Kegiatan sosial apa saja yang bapak /ibu lakukan?

a. Pengurus RT/RW 0
b. Pengurus masjid 0
 c. Pengajian/wirid 5
e. Lain-lain 3
Jumlah 8
Kegiatan Sosial
Pengurus RT/RW Pengurus masjid Pengajian/wirid Lain-lain

38%

63%

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluaraga ada yang mengalami gangguan jiwa?
a. Iya 0
b. Tidak 20
Jumlah 20
Keluarga dengan gannguan jiwa
Iya tidak

100%

2. BIla iya kondisinya saat ini :-

3. Apakah yang telah dilakukan untuk mengatasinya?
a. Kepelayanan kesehatan -
b. Didiamkan saja -
c. Alternatif -
Jumlah -

KESEHATAN LUNGKUNGAN
1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu?
a. Iya 14
b. Tidak 6
Jumlah 20
cahaya matahari dapat masuk kedalam rumah
Ya tidak

30%

70%

2. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi?

Jumlah
a. Kamar tidur iya 11 Tidak 9 20
b. Ruang tamu Iya 18 Tidak 2 20
c. Dapur Iya 6 Tidak 14 20
d. Kamar mandi iya 4 Tidak 16 20
 Ventilasi
Kamar Tidur ya Kamar Tidur tidak Ruang tamu ya Ruang tamu tidak
dapur ya dapur tidak Kamar mandi ya Kamar mandi tidak

14%
20%

11%
5%

18%
23%

8%

3%

3. Dari mana sumber air minum yang keluarga anda gunakan?

a. Sumur gali dengan cincin 11
b. . Sumur gali tanpa cincin 2
c. PDAM 0
d. sumur tada hujan 1
e. lain-lain 6
Jumlah 20
sumber air minum
Sumur gali dengan cincin sumur gali tanpa cincin PDAM
Sumur tada hujan lain-lain

30%

55%

5%

10%

4.Jika dari sumur gali,berapa jaraknya dengan septik tenk ?

a. < 10 meter 9
b. > 10 meter 11
Jumlah 20
 Jarak septik tank dari sumur gali
<10 meter >10 meter

45%

55%

5. Bagaimana keadaan air minum?

a. Berbau 2
b. Berwarna 6
c. Berasa 2
d. Tidak berbau,tidak berasa,tidak berwarna 10
Jumlah 20
Keadaan air minum
Berbau Berwarna
Berasa tidak berbau,berwarna,berasa

10%

50% 30%

10%

6. Bagaimana tempat penampunga air minum tersebut?

a. Tertutup 17
b. Tidak tertutup 3
Jumlah 20
 tempat penampungan air minum
Tertutup tidak tertutup

15%

85%

7. Dari mana sumber air untuk mandi dan mencuci?

a. Sumur gali 4
b. PDAM 0
c. Sungai 16
Jumlah 20
sumber air untuk mandi dan mencuci
sumur gali PDAM Sungai

20%

80%

8. Bagaimana keadaan air untuk mandi dan mencuci?

a. Berbau 1
b. Berwarna 7
c. Berasa 0
d. Tidak berbau,tidak berasa,tidak berwarna 12
Jumlah 20
 Keadaan air mandi dan mencuci
Berbau Berwarna
berasa tidak berbau,berwarna,berasa

5%

35%

60%

9. Apakah di rumah bapak/ibu mempunyai kamar mandi?

a.Iya 11
b.Tidak 9
Jumlah 20
yang memiliki kamar mandi
ya tidak

45%

55%

10. Berapa kali dibersihkan?

a. 1 kali seminggu 5
b. 2 kali seminggu 8
c. Tidak pernah 2
d. Lain-lain 5
Jumlah 20
 Pembersihan Kamar mandi
1 x seminggu 2 x seminggu idak pernah lain-lain

25% 25%

10%

40%

11. Dari mana anggota keluarga buang air besar?

a.WC 7
b.Lain-lain 13
Jumlah 20
Tempat BAB
WC Sungai

35%

65%

12. Bagaiman pengolahan sampah rumah tangga dirumah bapak/ibu?

a. Dibakar 9
b. Dibuang ketanah kosong 9
c. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan 0
d. Dibuang sembarangan 2
Jumlah 20
 Pengolahan Sampah
Dibakar Dibuang ke tanah kosong
dikupulkan kemudian diangkut oleh petugas kebersihan Dibuang sembarangan

10%

45%

45%

13. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya?

a.Terbuka 16
b.Tertutup 4
Jumlah 20
Kondisi tempat pembuangan sampah
Terbuka Tertutup

20%

80%

14. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai biasanya dibuang ke ?
a. Ditimbun 4
b. Dimanfaatkan 6
c. Dibuang sembarangan 10
d. Dibiarkan 0
Jumlah 20
 Barang Bekas tak terpakai
Ditimbun Dimanfaatkan Dibuang sembarangan Dibiarkan

20%

50%

30%

15. Apakah dilingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong?

a.Ada 20
b.Tidak 0
Jumlah 20
gotong royong
Ada Tidak

100%

16. Kalau ada berapa kali dalam 6 bulan terakhir ini?

a.< 3 kali 20
b.> 3 kali 0
Jumlah 20
 Frekuensi Gotong royong dalam 6 bulan terakhir
< 3 kali > 3 kali

100%

17. Apa sarana pembuagan air limbah (SPAL) dirumah tangga bapak /ibu?
a. Got/roil 10
b. Sungai 2
c. Tidak ada 6
d. Lain-lain 2
Jumlah 20
SPAL
A B C D

7%

20%

7%
67%

18. Bagaimana keadaan sarana pembuagan air limbah tersebut?

a. Terbuka mengalir 9
b. Tertutup mengalir 3
c. Tidak ada got 0
d.Terbuka tergenang 7
e. Tertutup,tergenang 1
 f. Tidak berfungsi 0
Jumlah 20
Keadaan SPAL
Terbuka mengalir Tertutup mengalir Tidak ada got
Terbuka tergenang Tertutup tergenang Tidak berfungsi

5%

35% 45%

15%

19. Berapa kali sarana pembuagan air limbah dibersihkan?

a. 1 kali seminggu 1
b. 1 kali sebulan 0
c. bila tersumbat 9
d.Tidak pernah 10
e. Lain-lain 0
Jumlah 20
Pembersihan SPAL
1 x seminggu 1 x sebulan Bila tersumbat Tidak pernah lain-lain

5%

50%
45%

20. Apakah ada pekarangan keluarga ?

a.Ada 13
b.Tidak 7
 Jumlah 20
Pekarangan Keluarga
Ada Tidak

35%

65%

21. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan ?

a. Ditanami tanaman obat-obatan 0
b. Ditanami bunga 4
c. Ditanami pohon pelindung 3
d.Dibiarkan saja 6
Jumlah 13
Pemanfaatan Pekarangan
ditanami tanaman obat-obatan Ditanami bunga
Ditanami pohon pelindung Dibiarkan Saja

23%

46%

31%

22. Jika ada kolam/akuarium dirumah,berapa kali bapak/ibu membersihkannya?

a. 1 kali seminggu 0
b. 1 kali sebulan 1
c. Tidak pernah 5
d. Tidak memiliki 14
 Jumlah 20
Pembersihan Aquariu/Kolam
1 x seminggu 1 x sebulan tidak pernah tidak memiliki

5%

25%

70%

23. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak?

a.Dipotong baru dicuci 15
b.Dicuci baru dipotong 5
Jumlah 20
Pengolahan Sayuran sebelum dimasak
Dipotong baru dicuci Dicuci baru dipotong

25%

75%

24. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak?

a.Tertutup 14
b.Terbuka 6
Jumlah 20
 Penyajian Makanan
Tertutup Terbuka

30%

70%

25. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai?

a.Iya 15
b.Tidak 5
Jumlah 20
Kebiasaan menggantung pakaian
Ya Tidak

25%

75%