I.

URUSAN PEMERINTAHAN BIDANG TRANTIBUMLINMAS

1) TRANTIBUMLINMAS-SUB URUSAN KETENTERAMAN DAN KETERTIBAN UMUM (TRANTI
A. PENGUMPULAN DATA TRANTIBUM
FORM 5.A.1
FORM 5.A.2
FORM 5.A.3
FORM 5.A.4
FORM 5.A.5
FORM 5.A.6
FORM 5.A.7
FORM 5.A.8
B. PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR TRANTIBUM
FORM 5.B.1
FORM 5.B.2
FORM 5.B.3
FORM 5.B.4
FORM 5.B.5
C. PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR TRANTIBUM
FORM 5.C.1
FORM 5.C.2
FORM 5.C.3
FORM 5.C.4
FORM 5.C.5
FORM 5.C.6
D. PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR TRANTIBUM
FORM 5.D.1
FORM 5.D.2
FORM 5.D.3
FORM 5.D.4
FORM 5.D.5
FORM 5.D.6
E. CAPAIAN TARGET SPM TRANTIBUM (REKAPAN)
FORM 5.E.1
2) TRANTIBUMLINMAS–SUB URUSAN PEMADAM KEBAKARAN (DAMKAR)
A. PENGUMPULAN DATA DAMKAR
FORM 5.A.1
FORM 5.A.2
FORM 5.A.3
B. PERHITUNGAN KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR DAMKAR
FORM 5.B.1
FORM 5.B.2
FORM 5.B.3
FORM 5.B.4
FORM 5.B.5
C. PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR DAMKAR
FORM 5.C.1
D. PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR DAMKAR
FORM 5.D.1
FORM 5.D.2
E. CAPAIAN TARGET SPM DAMKAR (REKAPAN)
FORM 5.E.1
3) TRANTIBUMLINMAS - SUB URUSAN BENCANA
A. PENGUMPULAN DATA BENCANA
FORM 5.A.1
FORM 5.A.2
FORM 5.A.3
FORM 5.A.4
FORM 5.A.5
FORM 5.A.6
FORM 5.A.7
FORM 5.A.8
FORM 5.A.9
FORM 5.A.10
FORM 5.A.11
FORM 5.A.12
B. PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BENCANA
FORM 5.B.1
FORM 5.B.2
C. PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BENCANA
FORM 5.C.1
FORM 5.C.2
D. PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BENCANA
FORM 5.D.1
FORM 5.D.2
E. CAPAIAN TARGET SPM BENCANA (REKAPAN)
FORM 5.E.1
FORM 5.E.2
FORM 5.E.3
SAN PEMERINTAHAN BIDANG TRANTIBUMLINMAS
TIBUMLINMAS-SUB URUSAN KETENTERAMAN DAN KETERTIBAN UMUM (TRANTIBUM)
GUMPULAN DATA TRANTIBUM
PERKIRAAN REKAPITULASI JUMLAH WARGA NEGARA YANG BERADA DALAM RADIUS 0-50 M
PERKIRAAN REKAPITULASI DAFTAR FASILITAS UMUM DAN FASILITAS SOSIAL SERTA ASET W
REKAPITULASI SOP KEGIATAN PENEGAKAN PERDA/PERKADA
REKAPITULASI SARANA DAN PRASARANA YANG DIMILIKI OLEH OPD SATPOL PP
REKAPITULASI SUMBERDAYA MANUSIA YANG DIMILIKI OLEH OPD SATPOL PP (SATPOL PP, P
REKAPITULASI PERDA PERKADA YANG AKAN DITEGAKKAN
REKAPITULASI WARGA NEGARA YANG TERDAMPAK AKIBAT PENEGAKAN PERDA DAN PERKA
REKAPITULASI ASET YANG DIMILIKI OLEH WARGA NEGARA YANG RUSAK AKIBAT PENEGAK
GHITUNGAN KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR TRANTIBUM
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PENERIMA LAYANAN SPM TRANTIBUMLINMAS SUB URUSAN T
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PENYUSUNAN SOP
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PENINGKATAN KAPASITAS PERSONIL SATPOL PP, PPNS, SATL
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN SARANA DAN PRASARANA SATPOL PP
PENGHITUNGAN PERKIRAAN KEBUTUHAN PELAYANAN DASAR WARGA NEGARA YANG TERK
YUSUNAN RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR TRANTIBUM
RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR SPM TRANTIBUMLINMAS SUB URUSAN TRANTIB
RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR SPM TRANTIBUMLINMAS SUB URUSAN TRANTIB
RENCANA PEMENUHAN PERSONIL SATPOL PP PROVINSI
RENCANA PEMENUHAN PERSONIL SATPOL PP KABUPATEN/KOTA
RENCANA PEMENUHAN SARANA DAN PRASARANA PROVINSI
RENCANA PEMENUHAN SARANA DAN PRASARANA KABUPATEN/KOTA
KSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR TRANTIBUM
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR SPM TRANTIBUMLINMAS SUB UR
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR SPM TRANTIBUMLINMAS SUB UR
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN SARANA DAN PRASARANA PROVINSI
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN SARANA DAN PRASARANA KABUPATEN/KOTA
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PERSONIL SATPOL PP KABUPATEN/KOTA
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PERSONIL SATPOL PP PROVINSI
AIAN TARGET SPM TRANTIBUM (REKAPAN)
CAPAIAN TARGET CAPAIAN SPM SUB URUSAN KETENTERAMAN DAN KETERTIBAN UMUM
TIBUMLINMAS–SUB URUSAN PEMADAM KEBAKARAN (DAMKAR)
GUMPULAN DATA DAMKAR
PENDATAAN SPM DAMKAR KABUPATEN/KOTA
DAFTAR RELAWAN KABUPATEN/KOTA
DAFTAR WARGA NEGARA YANG MENJADI KORBAN KEBAKARAN KABUPATEN/KOTA
HITUNGAN KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR DAMKAR
LAYANAN RESPONSE TIME PENANGGULANGAN KEJADIAN KEBAKARAN 15 MENIT
LAYANAN PELAKSANAAN PEMADAMAN DAN PENGENDALIAN KEBAKARAN
LAYANAN PELAKSANAAN PENYELAMATAN DAN EVAKUASI
LAYANAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT/ RELAWAN KEBAKARAN
LAYANAN PENDATAAN, INSPEKSI DAN INVESTIGASI PASCA KEBAKARAN
YUSUNAN RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR DAMKAR
 PENYUSUNAN RENCANA PELAYANAN DASAR
KSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR DAMKAR
PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR
PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR (OPERASI NON KEBAKARAN) KABUPATEN/
IAN TARGET SPM DAMKAR (REKAPAN)
CAPAIAN TARGET SPM
TIBUMLINMAS - SUB URUSAN BENCANA
GUMPULAN DATA BENCANA
DAFTAR WARGA NEGARA YANG BERADA DI KAWASAN RAWAN BENCANA
DAFTAR KERAWANAN TEMPAT TINGGAL INDIVIDU WARGA NEGARA
REKAPITULASI KELOMPOK WARGA NEGARA BERDASARKAN KELOMPOK KERAWANAN DESA
REKAPITULASI APARAT DAN WARGA NEGARA DI KAWASAN RAWAN BENCANA
DAFTAR PETUGAS OPERASI PENANGANAN DARURAT BENCANA BERDASARKAN LOKASI PEN
REKAPITULASI WARGA NEGARA WAJIB LATIH
DAFTAR KETERSEDIAAN PERALATAN PENDUKUNG OPERASI TANGGAP DARURAT BENCANA
DAFTAR KETERSEDIAAN STOK LOGISTIK PENGUNGSIAN
DAFTAR WARGA NEGARA YANG MENJADI KORBAN BENCANA (DIISI DAN DIPERBARUI SETIA
DAFTAR STATUS KORBAN BENCANA (DIISI DAN DIPERBARUI SETIAP KEJADIAN BENCANA)
DAFTAR PETUGAS AKTIF PADA OPERASI TANGGAP DARURAT BENCANA (DIISI DAN DIPERBA
DAFTAR KEJADIAN BENCANA (DIISI DAN DIPERBARUI SETIAP KEJADIAN BENCANA)
GHITUNGAN KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BENCANA
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PELAYANAN INFORMASI RAWAN BENCANA DAN PELAYANAN P
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PELAYANAN PENYELAMATAN DAN EVAKUASI KORBAN BENCA
YUSUNAN RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BENCANA
RENCANA PEMENUHAN DAN KERANGKA PENDANAAN UNTUK PELAYANAN INFORMASI RAWA
RENCANA PROYEKSI KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN PENYELAMATAN DAN EVAKUA
KSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BENCANA
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN INFORMASI RAWAN BENCANA DAN PELA
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN PENYELAMATAN DAN EVAKUASI KORBAN
AIAN TARGET SPM BENCANA (REKAPAN)
PENENTUAN BOBOT TERTIMBANG (BT) PADA SPM SUB-URUSAN BENCANA
REKAPITULASI KINERJA TAHUNAN SPM SUB-URUSAN BENCANA
REKAPITULASI CAPAIAN TAHUNAN SPM SUB-URUSAN BENCANA
 FORM 5.A.1 FORMAT DATA
KABUPATEN/KOTA : TAHUN :

BENTUK KELEMBAGAAN

JUMLAH ALOKASI APBD UNTUK

NO. PROVINSI KABUPATEN/KOTA LUAS WILAYAH BESARAN APBD
PENDUDUK SUB URUSAN KEBAKARAN

DINAS SATPOL PP BPBD TIPE

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota
Kolom 3,4,5 : Diisi dengan ceklis bentuk kelembagaan
Kolom 6 : Diisi dengan huruf bagi yang sudah mandiri
Kolom 7 : Diisi dengan angka
Kolom 8 : Diisi dengan angka
Kolom 9 : Diisi dengan angka
Kolom 10 : Diisi dengan angka
Kolom 11, 12, 13, 14, 15, 16 : Diisi dengan angka
Kolom 17 : Diisi dengan angka
Kolom 18 : Diisi dengan keterangan kualifikasi yang dimiliki
Kolom 19 : Diisi dengan angka
Kolom 20 : Diisi dengan keterangan kualifikasi yang dimiliki
Kolom 21 : Diisi dengan angka
Kolom 22, 23, 24, 25 : Diisi dengan angka
.A.1 FORMAT DATA DUKUNG PELAKSANAAN SPM

JUMLAH SARANA PRASARANA PEMADAM KEBAKARAN JUMLAH PETUGAS JUMLAH KEJADIAN KEBAKARAN

TANDON AIR/
MOBIL MOBIL MOBIL MOBIL MOBIL JABATAN/ JABATAN/ RELAWAN
GROUND PNS NON PNS 2017
DAMKAR TANGKI TANGGA RESCUE LAINNYA KUALIFIKASI KUALIFIKASI KEBAKARAN
TANK

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
JUMLAH KEJADIAN KEBAKARAN

2018 2019 2020

23 24 25
 FORM 5.A.2 DAFTAR RELAWAN KAB

NO. NAMA
1 2
1 META ANDRIYANI
2 ELPI HAYANA
3 FERRY KURNIAWAN
4 ADIOS APRILIO
5 YAHARDI
6 WIWIN GUNADI
7 RISWANTO
8 PANJI
9 YANTONI
10 ROY MARTIN
11 EKO HERLIANSYAH
12 BURHANNAWI
13 EKO SUSANDI
14 DARSONO
15 RONY PRASENO

KETERANGAN
Kolom 1 : Diisi no urut
Kolom 2 : Diisi nama
Kolom 3 : Diisi jenis kelamin
Kolom 4 : Diisi angka yang menunjukan usia
Kolom 5 : Diisi dengan jenis keterampilan yang pernah diikuti yaitu : bimtek, diklat, orientasi, gladi, simulasi
Kolom 6 : Diisi alamat lokasi relawan
 FORM 5.A.2 DAFTAR RELAWAN KABUPATEN/KOTA

JENIS KELAMIN USIA KETERAMPILAN

3 4 5
Perempuan 20
Perempuan 19
Laki-laki 20
Laki-laki 20
Laki-laki 20
Laki-laki 20
Laki-laki 20
Laki-laki 20
Laki-laki 20
Laki-laki 20
Laki-laki 20
Laki-laki 20
Laki-laki 20
Laki-laki 20
Laki-laki 20

yaitu : bimtek, diklat, orientasi, gladi, simulasi

ALAMAT
5
 FORM 5.A.3 DAFTAR WARGA NEGARA YANG MENJADI KOR

JENIS KELAMIN USIA

NO. NAMA
0-5 6 - 18 19 - 30 31 - 60
L P
tahun tahun tahun tahun
1 2 3 4
1 FAIZAL
2 WIWIK UTAMI
3 CAHAYA MURNI
4 ERLIANSYAH
5 ASNANDA
NASUTION
6
EFENDI
7 AFRIZAL
MUHAMAD
8
YUSUF
9 FIRMANSYAH
10 WAGIMIN
AGUS
11
GUNAWAN
R.GUNAWAN
12
WIBISONO
HENDRY
13
DONAND
RIJO SANTOSO
14
ABADI

KETERANGAN
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama
Kolom 3 : Diisi dengan jenis kelamin
Kolom 4 : Diisi dengan usia
Kolom 5 : Diisi dengan ceklist sesuai dengan kondisi fisik
Kolom 6 : Diisi dengan NIK
Kolom 7 : Diisi dengan KK
Kolom 8 : Diisi dengan tempat lahir
Kolom 9 : Diisi dengan tanggal lahir
Kolom 10 : Diisi dengan alamat
RA YANG MENJADI KORBAN KEBAKARAN KABUPATEN/KOTA

KONDISI FISIK
NIK NO. KK TEMPAT LAHIR TGL. LAHIR
>60
Sehat Berkebutuhan Khusus
tahun
5 6 7 8 9
ALAMAT

10
 FORM 5.B.1 LAYANAN RESPONSE TIME PENANGGUL
KABUPATEN/KOTA:
TAHUN :

NO. LANGKAH KEGIATAN VARIABEL

1 2 3
1 Pengadaan Alat Komunikasi 1. Belanja alat komunikasi HT

2. Kesiapan Sarana Pusdalops

Damkar

2 Penyediaan sistem pelaporan 1. Nomor tunggal dan aplikasi

masyarakat/panic button smartphone

KETERANGAN :
Kolom 5 : Diisi dengan angka
Kolom 6 : Adalah penghitungan dari Kolom 4
Kolom 7 : Diisi dengan angka hasil penghitungan rumus pada Kolom 6
.B.1 LAYANAN RESPONSE TIME PENANGGULANGAN KEJADIAN KEBAKARAN 15 MENIT

KOMPONEN JUMLAH/BIAYA SATUAN RUMUS

4 5 6
A. Jumlah komandan lapangan 8 (A*C)+(B*C)
B. Jumlah kendaraan unit
pemadam kebakaran 16

C. Harga unit per jenis 1,100,000,000

A. Jumlah rig di pusdalops 10
B. Jumlah perangkat komputer 10
(A*D)+(B*D)+(C*D)
C. Jumlah sound sistem/sirine toa 5
D. Harga unit per jenis 5,000,000
A. Jumlah server
B. Jumlah Perangkat Komputer 1 (A*C)+(B*C)
C. Harga unit per jenis

olom 6
TOTAL JUMLAH BIAYA
YANG DIBUTUHKAN

7
 FORM 5.B.2 LAYANAN PELAKSANAAN PEMADAMA
KABUPATEN/KOTA:
TAHUN :

NO. LANGKAH KEGIATAN VARIABEL

1 2 3
1 Penyediaan Mobil Damkar/Kapal 1. Penyediaan mobil
Damkar/unit operasional damkar damkar/kapal damkar/unit
lainnya operasional damkar
lainnya

2. Pemeliharaan Rutin mobil

damkar/kapal damkar/unit
operasional damkar lainnya

3. Pembelian bahan mobil

damkar/kapal damkar/unit
operasional damkar lainnya

4. Pendidikan dan pelatihan

petugas pemadam kebakaran

2 Penyediaan peralatan dan 1. Penyediaan peralatan dan

perlengkapan pemadaman perlengkapan pemadaman
kebakaran kebakaran

2. Penyediaan alat perlindungan

diri petugas

3 Penyediaan tandon air/air/foam untuk 1. Penyediaan tandon

pemadaman air/air/foam untuk pemadaman

2. Pemeliharaan rutin tandon air

untuk pemadaman
4 Kesiapan petugas pemadam 1. Kesiapsiagaan petugas
kebakaran damkar

2. Pelaksanaan pemadaman
kebakaran

KETERANGAN :
Kolom 5 : Diisi dengan angka
Kolom 6 : Diisi dengan penghitungan dari Kolom 4 menggunakan rumus
Kolom 7 : Diisi dengan angka hasil penghitungan rumus pada Kolom 6
FORM 5.B.2 LAYANAN PELAKSANAAN PEMADAMAN DAN PENGENDALIAN KEBAKARAN

KOMPONEN JUMLAH/BIAYA SATUAN RUMUS

4 5 6
A. Jumlah sektor/pos 8
B. Jumlah unit mobil per pos
sektor/pos damkar 1 A*B*C

C. Harga satu unit 1,100,000,000

A. Jumlah unit mobil damkar/unit
operasional damkar lainnya 16

B. Jumlah pemeliharaan rutin mobil

damkar/kapal damkar/unit operasional
damkar lainnya 16
A*B*C

C. Harga biaya pemeliharaan rutin per unit

mobil damkar/kapal damkar/unit operasional
damkar lainnya 100,000,000

A. Jumlah unit mobil damkar/unit

operasional damkar lainnya 16

B. Jumlah kebutuhan bahan bakar setiap unit

mobil damkar/kapal (A*B)*C
damkar/unit operasional damkar lainnya 1,000,000

C. Harga per liter bahan bakar 7850

A. Jumlah petugas 186
B. Jumlah pelatihan 186 (A*B)*C
C. Biaya per pelatihan 1,000,000
A. Jumlah/jenis/set/paket/unit Peralatan dan
perlengkapan 186
pemadaman kebakaran A*B
A. Harga per
1,500,000
Jumlah/jenis/set/paket/unit
A. Jumlah/jenis/set/paket/unit alat A*B
186
Perlindungan diri petugas
A. Harga per
1,500,000
Jumlah/jenis/set/paket/unit
A. Jumlah/volume tandon A*B
7
Air/air/foam untuk pemadaman
B. Harga per jumlah/volume 3,000,000
A. Jumlah unit tandon air 7
B. Jumlah pemeliharaan rutin
1,400,000
tandon air dalam satu tahun (A*B)*C
C. Harga biaya pemeliharaan tandon
200,000
air per unit
 A. jumlah petugas pemadam A*B
186
kebakaran
B. honorarium piket jaga 200,000
A. jumlah petugas pemadam A*B
186
kebakaran
A. honorarium per kejadian
200,000
kebakaran

an rumus
Kolom 6
TOTAL JUMLAH BIAYA YANG
DIBUTUHKAN

7
 FORM 5.B.3 LAYANAN PELAKSANAAN PENYELA

KABUPATEN/KOTA:
TAHUN :

NO. LANGKAH KEGIATAN VARIABEL

1 2 3
1 Penyediaan mobil penyelamatan 1. Penyediaan mobil penyelamatan
(rescue) (rescue)

2. Pemeliharaan rutin mobil

penyelamatan (rescue)

3. Pembelian bahan bakar mobil

penyelamatan (rescue )

2 Penyediaan peralatan dan Penyediaan peralatan dan

perlengkapan penyelamatan perlengkapan penyelamatan

3 Kesiapan petugas penyelamatan 1. Kesiapsiagaan petugas

(rescue ) penyelamatan
(rescue )
2. Pelaksanaan penyelamatan
(rescue)

3. Pendidikan dan pelatihan

petugas penyalamatan

KETERANGAN :
Kolom 5 : Diisi dengan angka
Kolom 6 : Diisi dengan penghitungan dari Kolom 4 menggunakan rumus Kolom 7 : Diisi dengan angka hasil penghitungan
ORM 5.B.3 LAYANAN PELAKSANAAN PENYELAMATAN DAN EVAKUASI

JUMLAH/ BIAYA
KOMPONEN RUMUS
SATUAN
4 5 6
A. Jumlah pos sektor/pos damkar 8
B. Jumlah unit mobil penyelamatan (rescue) 10 A*B*C
C. Harga satu unit 750,000,000
A. Jumlah unit mobil penyelamatan (rescue) 10
B. Jumlah pemeliharaan rutin mobil penyelamatan
(rescue ) 10
(A*B)*C
C. Harga biaya pemeliharaan rutin per unit mobil
penyelamatan (rescue) 2,000,000

A. Jumlah unit mobil penyelamatan (rescue) 10 (A*B)*C

B. Jumlah kebutuhan bahan bakar setiap unit
mobil penyelamatan (rescue) 800,000

C. Harga per liter bahan bakar 7850

A. Jumlah /jenis/set/paket/unit peralatan dan A*B
perlengkapan penyelamatan (rescue ) 186

B. Harga per jumlah/jenis/set/paket/unit 1,500,000

A. Jumlah petugas penyelamatan ( rescue ) 186
B. Honorarium piket jaga A*B
200,000
A. Jumlah petugas penyelamatan (rescue ) 186 A*B
B. Honorarium per kegiatan penyelamatan 200,000
A. Jumlah petugas 186
B. Jumlah pelatihan 186 (A*B)*C
C. Biaya per pelatihan 2,000,000

an rumus Kolom 7 : Diisi dengan angka hasil penghitungan rumus pada Kolom 6
TOTAL JUMLAH BIAYA YANG
DIBUTUHKAN
7
 FORM 5.B.4 LAYANAN PEMBERDAYAAN MASYARA
KABUPATEN/KOTA:
TAHUN:

NO. LANGKAH KEGIATAN VARIABEL

1 2 3
1 Sosialisasi masyarakat tanggap kebakaran Sosialisasi Masyarakat

2 Pelatihan/simulasi dan penyuluhan Pelatihan/simulasi dan penyuluhan

masyarakat relawan kebakaran masyarakat relawan kebakaran

3 Pembentukan Sistem Ketahanan 1. Pembentukan satuan relawan

Kebakaran Lingkungan (SKKl) kebakaran

2. Penyediaan Sarana satlakar

3. Pembinaan
operasionalisasi satlakar

KETERANGAN :
Kolom 5 : Diisi dengan angka
Kolom 6 : Diisi dengan penghitungan dari Kolom 4 menggunakan rumus
Kolom 7 : Diisi dengan angka hasil penghitungan rumus pada Kolom 6
LAYANAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT/RELAWAN PEMADAM KEBAKARAN

JUMLAH/ BIAYA
KOMPONEN RUMUS
SATUAN

4 5 6
A. Frekuensi kegiatan sosialisasi 10 A*B
B. Biaya penyelanggaraan per sosialisasi 20,000,000
A. Frekuensi pelatihan/simulasi sosialisasi dan A*B
Penyuluhan 10

B. Biaya penyelanggaraan per pelatihan/simulasi

dan penyuluhan 10,000,000

A. Jumlah satlakar 15 A*B

B. Biaya paket pelatihan/simulasi 2,000,000
A. Jumlah satlakar 15
B. Jumlah/unit/jenis/paket sarana satlakar 15 (A*B)*C
C. Harga per jumlah/unit/jenis/paket 2,000,000
A. Jumlah satlakar 15
B. Biaya per kegiatan satlakar A*B
2,000,000
TOTAL JUMLAH
BIAYA YANG
DIBUTUHKAN

7
 FORM 5.B.5 LAYANAN PENDATAAN, INSPEKSI D
KABUPATEN/KOTA:
TAHUN:

LANGKAH
NO. VARIABEL
KEGIATAN

1 2 3
1 Pendataan 1. Penyediaan tenaga ahli yang
kompeten dalam penyusunan kajian potensi risiko
bahaya kebakaran

2. Penyediaan tenaga ahli yang

kompeten dalam penyusunan dokumen rencana
lnduk sistem proteksi kebakaran

3. Penyediaan tenaga ahli yang

kompeten dalam penyusunan dokumen rencana
operasi penanggulangan kebakaran dan
penyelamatan

4. Diskusi publik terhadap dokumen

rencana lnduk sistem proteksi kebakaran yang
sudah disusun untuk disempurnakan dan ditetapkan
menjadi dokumen yang sah/legal

5. Pelaporan kejadian kebakaran

2 lnspeksi 1. lnventarisasi sarana proteksi kebakaran

bangunan gedung

2. lnspeksi sarana proteksi kebakaran bangunan

gedung

3. Pendidikan dan pelatihan petugas lnspeksi

3 lnvestigasi pasca 4. nventarisasi kejadian kebakaran

kebakaran

5. lnvestigasi penyebab kebakaran

KETERANGAN :
Kolom 5 : Diisi dengan angka
Kolom 6 : Diisi dengan penghitungan dari Kolom 4 menggunakan rumus
Kolom 7 : Diisi dengan angka hasil penghitungan rumus pada Kolom 6
FORM 5.B.5 LAYANAN PENDATAAN, INSPEKSI DAN INVESTIGASI PASCA KEBAKARAN

JUMLAH/ BIAYA
KOMPONEN
SATUAN

4 5
A. Jenis tenaga ahli 5
B. Jenis potensi risiko 3
C. Jumlah orang 5
D. Jumlah bulan kerja 12
E. Jumlah pertemuan 12
F. Atk dan penggandaan laporan 1,000,000
A. Jenis tenaga ahli 5
B. Jumlah orang 5
C. Jumlah bulan kerja 12
D. Jumlah pertemuan 12
E. Atk dan penggandaan laporan 1,000,000
A. Jenis tenaga ahli 5
B. Jumlah orang 5
C. Jumlah bulan kerja 12
D. Jumlah pertemuan 12
E. Atk dan penggandaan laporan 1,000,000
A. Penyediaan tempat dan meja, kursi serta sound system 5
B. Penyediaan peralatan pendukung (infocus, layar, computer set) 2
C. Penggandaan materi/atk/dokumentasi 1,000,000
D. Akomodasi dan konsumsi 10,000,000
E. Transport peserta 1,000,000
F. Jumlah peserta 100
G. Honor tenaga ahli 2,000,000
H. Jumlah tenaga ahli laporan 5
I. Laporan 1,000,000
A. Frekuensi pendataan kejadian kebakaran 5
B. Jumlah petugas pendataan 5
C. Honorarium petugas pendataan 1,000,000
D. Biaya belanja bahan/atk penyusunan laporan 1,000,000
A. Jumlah bangunan gedung 1
B. Jumlah petugas 186
C. Biaya per kegiatan 1,000,000
A. Jumlah bangunan gedung 1
B. Jumlah petugas 186
C. Biaya per kegiatan 1,000,000
A. Jumlah petugas 186
B. Jumlah pelatihan 186
C. Biaya per pelatihan 1,000,000
A. Jumlah petugas 186
B. Jumlah sarana dan prasarana pendukung 1
C. Biaya kegiatan 1,000,000
A. Jumlah petugas 186
B. Frekuensi investigasi 10
C. Jumlah sarana pendukung 1
D. Biaya per kegiatan investigasi 10,000,000
enggunakan rumus
us pada Kolom 6
A KEBAKARAN

TOTAL JUMLAH BIAYA

RUMUS
YANG DIBUTUHKAN

6 7

((A*B*C*D)+(E*F))

((A*B*C)+(D*E))

((A*B*C)+(D*E))

((A+B+C)+((D+E)*F+((D+G
)*H)+l)

(A*B*C)+D

(A*B)*C

(A*B)*C

(A*B)*C

(A*B)*C

A*B*C*D
 FORM 5.C.1 PENYUSUNAN RENCANA PEMEN
KABUPATEN/KOTA:
TAHUN:

JUMLAH POS DAMKAR

NO. KABUPATEN/KOTA JUMLAH KECAMATAN
EKSISTING

1 2 3 4

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah Kecamatan di Kabupaten/Kota
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah pos damkar yang ada di Kabupaten/Kota pada tahun pendataan
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah relawan damkar yang telah dibentuk di Kabupaten/Kota pada tahun pendataan
Kolom 6 : Diisi dengan rencana penambahan jumlah pos damkar pada tahun berikutnya
Kolom 7 : Diisi dengan rencana penambahan jumlah relawan pemadam kebakaran yang akan dibentuk pada tahun berikutnya
N RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR

JUMLAH RELAWAN DAMKAR RENCANA JUMLAH PENAMBAHAN RENCANA PEMBENTUKAN

EKSISTING POS DAMKAR RELAWAN

5 6 7

un berikutnya
 FORM 5.D.1 REKAPITULASI PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR (PEMADAMAN D
TAHUN :

NO. KABUPATEN/KOTA

1 2

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi dengan persentasi capaian SPM oleh petugas damkar
Kolom 4 : Diisi dengan persentasi capaian SPM oleh relawan damkar
Kolom 5 : Diisi dengan total jumlah persentasi capaian SPM oleh petugas dan relawan damkar kemudian dibagi 2
I PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR (PEMADAMAN DAN EVAKUASI) KABUPATEN/KOTA :

CAPAIAN SPM OLEH PETUGAS DAMKAR (%)

t
upaten/Kota
capaian SPM oleh petugas damkar
capaian SPM oleh relawan damkar
h persentasi capaian SPM oleh petugas dan relawan damkar kemudian dibagi 2
(PEMADAMAN DAN EVAKUASI) KABUPATEN/KOTA :

CAPAIAN SPM OLEH RELAWAN DAMKAR (%) TOTAL CAPAIAN SPM (%)

4 5

agi 2
 FORM 5.D.2 PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYAN

KABUPATEN/KOTA : TAHUN :

OPERASI N

NO. KABUPATEN/ KOTA KECELAKAAN

WATER RESCUE ANIMAL RESCUE
TRANSPORTASI

1 2 3 4 5

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah operasi penyelamatan kecelakaan transportasi Kolom 4 : Diisi dengan jumlah operasi penyelamata
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah operasi penyelamatan animal rescue Kolom 6 : Diisi dengan jumlah operasi penyelamatan pada ke
Kolom 7 : Diisi dengan jumlah operasi penyelamatan pada bangunan runtuh Kolom 8 : Diisi dengan jumlah operasi penanganan p
Kolom 9 : Diisi dengan jumlah operasi penanganan percobaan bunuh diri
Kolom 10 : Diisi dengan jumlah operasi penyelamatan non kebakaran lainnya dan disebutkan
SANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR (OPERASI NON KEBAKARAN) KABUPATEN/KOTA

OPERASI NON KEBAKARAN

PENANGANAN
PENYELAMATAN PADA PENYELAMATAN PADA PENANGANAN
PERCOBAAN BUNUH
KETINGGIAN BANGUNAN RUNTUH POHON TUMBANG
DIRI

6 7 8 9

: Diisi dengan jumlah operasi penyelamatan water rescue

dengan jumlah operasi penyelamatan pada ketinggian
: Diisi dengan jumlah operasi penanganan pohon tumbang

utkan
TEN/KOTA

LAINNYA

10
 FORM 5.E.1 CAPAIAN TARGET SP

KABUPATEN/KOTA :
TAHUN :
KOR
TOTAL PERSENTASE (%)
CAPAIAN SPM KEBAKARAN JUMLAH OPERASI
NO. KABUPATEN/ KOTA (LAYANAN PENYELAMATAN NON JUMLAH KORBAN
DAN EVAKUASI KORBAN KEBAKARAN JIWA YANG BERHASIL
KEBAKARAN) DISELAMATKAN

1 2 3 4 5

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi dengan angka persentase
Kolom 4 : Diisi dengan angka
Kolom 5 : Diisi dengan angka
Kolom 6 : Diisi dengan angka
Kolom 7 : Diisi dengan angka
Kolom 8 : Diisi dengan angka
Kolom 9 : Diisi dengan angka
Kolom 10 : Diisi dengan angka
CAPAIAN TARGET SPM (REKAPAN)

KORBAN JIWA JUMLAH TAKSIRAN ASET

JUMLAH KORBAN JUMLAH

JUMLAH KORBAN JUMLAH KORBAN JUMLAH TAKSIRAN
MENGALAMI LUKA TAKSIRAN
MENINGGAL MENGALAMI ASET YANG BERHASIL
FISIK KERUGIAN
DUNIA LUKA BAKAR DISELAMATKAN
LAINNYA ASET
6 7 8 9 10