Jakarta, 16 Mei 2023

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama : ISMUL KHATIMAH PUTRI IBRAHIM

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 25 Maret 1996
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Apartemen Kalibata Tower Flamboyan

Selanjutnya disebut pihak Pertama

Nama : Fauzan Achmad Adishafani

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 17 Juli 1995
Pekerjaan : Direktur Perusahaan
Agama : Islam
Alamat : Apartemen Kalibata Tower Flamboyan

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Melalui surat ini, kedua belah pihak, baik Pihak Pertama maupun Pihak Kedua sepakat memutuskan
untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami- istri dan/ atau kedua belah pihak tidak lagi
memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga sesuai ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa paksaan dari
siapapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan Cerai

Pihak I Pihak II

(Ismul Khatimah Putri Ibrahim) Fauzan Achmad Adishafani)

Saksi Pihak II

1. Bowo Saputra