SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NOVARA ANGGITA

Tempat dan tanggal lahir : PONTIANAK, 28 NOVEMBER 1997

Agama : ISLAM

Alamat : DUSUN MEKAR HARAPAN RT/007 RW/002 DESA

BARU KECAMATAN NANGA PINOH

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana
kejahatan;
2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;
3. tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah; dan
5. tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Singkawang, 20 November 2018

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 6.000,-

…………………………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NOVARA ANGGITA

Tempat dan Tanggal Lahir : PONTIANAK, 28 NOVEMBER 1997

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Agama : ISLAM

Pendidikan : DIII KEPERAWATAN

Alamat : DUSUN MEKAR HARAPAN RT/007 RW/002 DESA BARU

KECAMATAN NANGA PINOH

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Kota Singkawang;

2. bersedia mengabdi pada Pemerintah Kota Singkawang dan tidak akan mengajukan
pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak
diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil sesuai ketentuan Peraturan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 23 Tahun 2019;

3. apabila Saya tetap mengajukan pindah sebelum mengabdi sekurang-kurangnya

10 (sepuluh) tahun, maka Saya bersedia mengundurkan diri sebagai PNS di lingkungan
Pemerintah Kota Singkawang;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan yang berlaku dan bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pejabat yang berwenang.

Singkawang, 20 November 2019

Mengetahui:
Suami/Istri/Orang tua/Wali, Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 6.000,-

ABDUL SHOMAD NOVARA ANGGITA

.................................................................... ....................................................................
DIMOHON UNTUK TIDAK MERUBAH
FORMAT SURAT PERNYATAAN
UKURAN KERTAS, FONT , MARGIN,
SPASI