Hasil Observasi Sekolah Sehat SD

INSTRUMEN PENILAIAN SEKOLAH SEHAT BINAAN
UPTD PUSKESMAS USA

A. DATA DASAR
1. NAMA SEKOLAH :
2. JENIS SATUAN PENDIDIKAN : SD/MI
3. ALAMAT SEKOLAH :
4. STATUS SEKOLAH : NEGERI/SWASTA
5. NAMA PUSKESMAS PEMBINA : UPTD PUSKESMAS USA
NO. VARIABEL STRATIFIKASI UKS/M KETERANGAN STANDAR NILAI NILAI %

RUJUKAN
A. PENDIDIKAN KESEHATAN 40
1. Siswa membaca materi kesehatan pada jam literasi
4 : Dilaksanakan > 1 kali seminggu dan seluruh kelas
3 : Dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas Tersedianya waktu khusus untuk membaca atau 4
2 : Dilaksanakan < 1 kali seminggu dan seluruh kelas membacakan literasi terkait kesehatan
1 : Dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas
0 : Belum dilaksanakan
2. Siswa sarapan gizi seimbang bersama di sekoloh
3 : Dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas Terlaksanannya sarapan bersama dengan menu gizi 4
2 : Dilaksanakan < 1 kali seminggu dan seluruh kelas seimbang
3. Siswa cuci tangan pakai sabun bersama di sekolah
3 : Dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas Terlaksananya kegiatan cuci tangan bersama dengan 4
menggunakan sabun dan air mengalir
2 : Dilaksanakan < 1 kali seminggu dan seluruh kelas
4. Siswa sikat gigi bersama di sekolah
3 : Dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas
Terlaksananya kegiatan sikat gigi bersama di sekolah 4
5. Siswa melakukan peregangan pada pergantian jam pelajaran
4 : Dilaksanakan setiap hari dan seluruh kelas
3 : Dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas Terlaksananya kegiatan peregangan setiap pergantian 4
2 : Dilaksanakan < 1 kali seminggu dan seluruh kelas pelajaran
6. Siswa menerapkan optimalisasi 4L (lari, lompat, loncat, lempar )
pada jam istirahat
3 : Dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas Peserta didik melakukan 4L pada jam istirahat 4
7. Siswa menerapkan sikap senyum salam sapa sopan santun di
sekolah
Peserta didik menerapkan sikap senyum salam sapa sopan 4
3 : Dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas santun di sekolah
8. Guru menanamkan PKHS (life skill) di sekolah
4 : Ada panduan PKHS dan semua topik diberikan diseluruh kelas …...minimal
sekali seminggu
Guru menerapkan Pendidikan Kesehatan Hidup Sehat 4
3 : Ada panduan PKHS dan semua topik diberikan (PKHS) di sekolah
2 : Ada panduan PKHS dan diberikan hanya topik tertentu
1 : Ada panduan PKHS
0 : Belum ada panduan PKHS
9. Sekolah mewajibkan siswa mengikuti ekstra kurikuler aktifitas fisik
(olahraga/beladiri/seni)
4 : Diikuti semua siswa secara berkala sekali seminggu
Semua siswa mengikuti ekstra kurikuler aktifitas fisik di 4
3 : Diikuti semua siswa dan belum rutin sekolah
2 : Diikuti oleh sebagian siswa
1 : Sudah mewajibkan tapi belum diikuti siswa
0 : Belum mewajibkan
10. Sekolah memiliki rencana pembelajaran pendidikan kesehatan
4 : Memiliki rencana pembelajaran dan rutin dilaksanakan semua ….. kelas
3 : Memiliki rencana pembelajaran dan dilaksanakan semua kelas Adanya rencana pembelajan pendidikan kesehatan di 4
2 : Memiliki rencana pembelajaran dan belum semua kelas sekolah
Adanya rencana pembelajan pendidikan kesehatan di 4
sekolah
1 : Memiliki rencana pembelajaran dan belum dilaksanakan
0 : Belum memiliki rencana pembelajaran pendidikan kesehatan

RUJUKAN
B. PELAYANAN KESEHATAN 22
1. Puskesmas melaksanakan Penjaringan kesehatan

4 : Diikuti oleh 100% siswa
3 : Diikuti oleh 80% - 99% siswa Terlaksananya Penjaringan Kesehatan oleh Puskesmas 4
2 : Diikuti oleh 50% - 79% siswa
1 : Diikuti kurang dari 50% siswa
2. Puskesmas melaksanakan pemeriksaan berkala

4 : Diikuti oleh 100% siswa
3 : Diikuti oleh 80% - 99% siswa Terlaksananya Pemeriksaan Berkala oleh Puskesmas 4
2 : Diikuti oleh 50% - 79% siswa
1 : Diikuti kurang dari 50% siswa
3. Sekolah melaksanakan P3K

4 : Dilaksanakan terjadwal di ruang UKS dan ada register
3 : Dilaksanakan terjadwal di ruang UKS Terlaksananya Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan(P3K) 4
di Sekolah
2 : Dilaksanakan terjadwal
1 : Dilaksanakan terjadwal namun tidak terjadwal
4. Sekolah melaksanakan konseling

4 : Dilaksanakan terjadwal di ruang UKS dan ada register
3 : Dilaksanakan terjadwal di ruang UKS Terlaksananya kegiatan konseling kesehatan di sekolah 4
2 : Dilaksanakan terjadwal
1 : Dilaksanakan terjadwal namun tidak terjadwal
5. Puskesmas memberitahukan hasil penjaringan kesehatan dan

pemeriksaan berkala dari sekolah/madrasah ke orang tua/wali
4 : Dilaksanakan < 1 bulan
Adanya umpan balik hasil Penjaringan Kesehatan ke 4
3 : Dilaksanakan 1-3 bulan sekolah dan orang tua
2 : Dilaksanakan 3-6 bulan
1 : Dilaksanakan > 6 bulan
6. Sekolah merujuk siswa yang sakit ke puskesmas

Terlaksananya kegiatan rujukan siswa sakit dari sekolah ke 2
2 : Ya puskesmas
0 : Tidak
C. LINGKUNGAN SEHAT 436
1. RUANG KERJA KEPALA SEKOLAH 19
a. Keberadaan ruang kerja Kepala Sekolah

Ruang kerja khusus kepala sekolah (jika tidak ada, 2
2 : Ada pertanyaan lanjut ke nomor 2)
0 : Tidak ada
b. Ukuran ruangan
Standart ukuran ruang Kepsek SD: 3 m x 4 m (12 m2) sesuai 2
2 : Memenuhi standart NSPK Juknis Penyelenggaraan SD, Kemendikbud 2013)
1 : Tidak memenuhi standart
c. Kondisi: Baik Sekali : 1. Dinding tidak lembab; 2. Atap (kuat, tidak

bocor); 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin); 4.
4 : Baik Sekali Penataan (ruang gerak leluasa); 5. langit-langit (jarak
3 : Baik antara langit-langit dan lantai minimal 3 meter). 4
Baik : jika
2 : Sedang memenuhi empat kriteria. Sedang : jika
1 : Kurang memenuhi tiga kriteria. Kurang : jika
memenuhi dua kriteria
d. Kebersihan: Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.

4 : Sangat bersih Tidak ada sarang laba-laba; 3. Tidak ada bekas bocor lama
pada dinding dan langit-langit; 4. Tidak ada sampah,
3 : Cukup bersih (kecuali ditempat sampah). Cukup bersih : 4
2 : Kurang bersih jika memenuhi tiga kriteria. Kurang bersih : jika
memenuhi dua kriteria. Tidak bersih : jika
1 : Tidak bersih memenuhi satu kriteria.
e. Ventilasi
Baik : Jika luas ventilasi ≥ 10 % dari luas lantai atau pakai
3 : Baik AC dan berfungsi. Cukup
2 : Cukup Baik baik : jika luas lubang ventilasi < 5 - 10% dari luas lantai. 3
Tidak Baik :
1 : Tidak Baik jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi
f. Pencahayaan :
Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku
2 : Terang dengan cahaya alami atau bantuan lampu. Kurang 2
1 : tidak terang terang : tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm
dengan cahaya alami atau bantuan lampu. Kurang 2
terang : tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm
g. Pemilahan Sampah
Ada : disediakan tempat sampah terpilah 2
2 : Ada Tidak ada : Tidak ada Tempat Sampah terpilah
0 : Tidak Ada

RUJUKAN
1. RUANG KERJA KEPALA SEKOLAH 10
h. Tempat sampah Baik sekali : ada, kondisi baik, dan tertutup. Baik
4 : Baik sekali 2 : Sedang : ada, kondisi baik dan terbuka. 4
Sedang : ada, kondisi tidak baik.
3 : Baik 1 : Kurang Kurang : tempat sampah rusak atau tidak ada
i. Kerapihan :
Sangat rapih: 1. meubel ditata dengan baik; 2. peralatan
4 : Sangat rapih disusun rapih dan pada tempatnya; 3. buku dan berkas
3 : Cukup rapih tersusun rapih pada tempatnya; 4. gambar, plakat/trophy
atau benda lainnya ditempaSDan dengan rapih pada
2 : Kurang rapih tempatnya. Cukup 4
1 : Tidak rapih rapih: jika memenuhi 3 kriteria. Kurang
rapih : jika memenuhi 2 kriteria. Tidak rapih :
Jika memenuhi 1 kriteria atau tidak memenuhi semua
kriteria.
j. Jentik Nyamuk
Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat yang
2 : Tidak ada diperiksa. Ada : jika 2
0 : Ada ditemukan satu jentik di salah satu tempat yang diperiksa.
2. RUANG KERJA GURU 31
a. Keberadaan
2 : Ada Ruang Kerja Guru 2
0 : Tidak ada (observasi tidak dilanjutkanan)
b. Ukuran ruangan
Standart ukuran ruang Guru SD: 4 m x 8 m = 16 m2 2
2 : Memenuhi standart (Permendiknas, 2007)
c. Kondisi:
Baik Sekali : 1. Dinding tidak lembab; 2. Atap (kuat, tidak
4 : Baik Sekali bocor); 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin); 4.
3 : Baik Penataan (ruang gerak leluasa); 5. langit-langit (jarak
antara langit-langit dan lantai minimal 3 meter). 4
2 : Sedang Baik : jika
1 : Kurang memenuhi empat kriteria Sedang : jika
memenuhi tiga kriteria Kurang : jika

e. Ventilasi
Tidak Baik :
f. Pencahayaan :
1 : tidak terang terang : tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm
g. Kerapihan :
kriteria.
i. Kamar mandi/WC
4 : Sangat bersih Sangat bersih : 1. tidak ada lumut dan sarang laba-laba; 2.
tidak ada jentik; 3. Tidak ada bekas bocor lama pada
3 : Cukup bersih dinding dan langit-langit; 4. tersedia alat pembersih (sikat
2 : Kurang bersih wc, sikat lantai, desinfektan). 4
Cukup bersih : jika memenuhi 3 kriteria
1 : Tidak bersih Kurang bersih : jika memenuhi dua kriteria
Tidak bersih : jika memenuhi satu kriteria
Sangat bersih : 1. tidak ada lumut dan sarang laba-laba; 2.
dinding dan langit-langit; 4. tersedia alat pembersih (sikat
wc, sikat lantai, desinfektan). 4
Kurang bersih : jika memenuhi dua kriteria
j. Jentik Nyamuk

RUJUKAN
3. RUANG KELAS 42
a. Kondisi (Nilai = rata-rata kelas) Baik Sekali : 1. Dinding tidak lembab; 2. Atap (kuat, tidak
4 : Baik Sekali bocor); 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin); 4.
Penataan (ruang gerak leluasa); 5. langit-langit (jarak
3 : Baik antara langit-langit dan lantai minimal 3 meter). 4
2 : Sedang Baik : jika
memenuhi empat kriteria Sedang : jika
1 : Kurang memenuhi tiga kriteria Kurang : jika
b. Ukuran ruang kelas (rata-rata)

standart ukuran ruang kelas SD : 7 m x 8 m dengan lebar
3 ukuran besar teras 1,80 m - 2.00m (Peraturan Menteri Pendidikan No. 3 3
2 ukuran sedang Tahun 2009)
1 ukuran kecil
c. Jumlah siswa per kelas
per kelas SD maksimal 28 siswa (Permendikbud No. 17 2
2 Memenuhi standart Tahun 2017)
1 Tidak memenuhi standart
d. Jarak bangku tempat duduk siswa dengan papan tulis

persyaratan kesehatan(Kepmenkes No. 1429 Th. 2006): 1.
(catatan: lajur ukuran rata-rata diisi jika semua ruang kelas jarak papan tulis dengan meja siswa paling depan minimal
mempunyai jarak relatif sama satu dengan yang lainnya) 2,5 m; 2. jarak papan tulis dengan meja siswa paling 3
belakang maksimal 9 m. catatan: jika
3 : Memenuhi syarat terdepan dan belakang model pembelajaran berkelompok, persyaratan diatas tetap
1 : Memenuhi salah satu syarat berlaku.
0 : Tidak ada syarat terpenuhi
e. Kebersihan: Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.
f. Ventilasi
Tidak Baik :
g. Pencahayaan : Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku

dengan cahaya alami atau bantuan lampu. 2
2 : Terang Tidak terang : tidak dapat membaca buku dengan jarak 30
1 : Tidak terang cm
h. Kerapihan :
kriteria.
i. Tempat sampah Baik sekali : ada, kondisi baik, dan tertutup. Baik
j. Ratio tempat Sampah dengan jumlah kelas Baik sekali : jika ratio tempat sampah dengan jumlah kelas
4 : Baik sekali 1 : 1 dan terpisah menurut jenisnya.
Baik : jika ratio tempat sampah dengan
3 : Baik jumlah kelas 1 : 2 dan terpisah menurut jenisnya.
2 : Sedang Sedang : jika ratio 4
tempat sampah dengan jumlah kelas 1 : 3 dan terpisah
1 : Kurang menurut jenisnya.
Kurang : jika ratio tempat sampah dengan jumlah
kelas 1 : ≥4 dan terpisah menurut jenisnya.
k. Pemilahan Sampah
Ada : disediakan tempat sampat terpilah 2
2 : Ada Tidak Ada : tidak disediakan tempat sampat terpilah
0 : Tidak Ada
l. Jentik Nyamuk
m. Lantai di depan papan tulis ditinggikan 40 cm dari lantai

Lantai depan papan tulis ditinggikan 40 cm dari lantai 2
sekitarnya
sekitarnya Lantai depan papan tulis ditinggikan 40 cm dari lantai 2
sekitarnya
2 : Ya
0 : tidak
n. Tersedia air minum untuk siswa
3 : Ada dan memadai
2 : Ada tapi tidak memadai tersedianya air minum untuk siswa di setiap kelas 3
1 : Siswa yang membawa sendiri
0 : Tidak ada

RUJUKAN
4. RUANG UKS/M 45
a. Keberadaan
Ruang khusus untuk kegiatan UKS (Bilamana tidak ada, 2
2 : Ada pertanyaan langsung ke nomor 5)
0 : Tidak ada (observasi tidak dilanjuSDan)
b. Posisi Tempat pelayanan UKS
2 : satu tempat tersendiri 2
1 : jadi satu dengan ruang lain
c. Ukuran ruang
2 Memenuhi standart standart ukuran ruang UKS Ukuran 3 m x 4 m = 12 m2 2
1 Tidak memenuhi standart

e. Ventilasi
3 : Baik AC dan berfungsi. Cukup baik :
2 : Cukup Baik jika luas lubang ventilasi < 5 - 10% dari luas lantai. 3
Tidak Baik : jika
1 : Tidak Baik tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi
f. Pencahayaan : Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku

dengan cahaya alami atau bantuan lampu. 2
2 : Terang Tidak terang : tidak dapat membaca buku dengan jarak 30
1 : tidak terang cm
g. Kerapihan :
atau benda lainnya ditempatkan dengan rapih pada
kriteria.
h. Tempat sampah
4 : Baik sekali Baik sekali : ada, kondisi baik, dan tertutup. Baik
: ada, kondisi baik dan terbuka. 4
3 : Baik Sedang : ada, kondisi tidak baik.
2 : Sedang Kurang : tempat sampah rusak atau tidak ada
1 : Kurang
i. Pemilahan Sampah
Ada : disediakan tempat sampat terpilah 2
2 : Ada Tidak Ada : tidak disediakan tempat sampat terpilah
0 : Tidak Ada
j. Tempat cuci tangan
2 : Ada tersedianya tempat cuci tangan di ruang UKS/M 2
0 : Tidak ada
k. Jentik Nyamuk
l. Kelengkapan Sarana UKS

7 : Sangat lengkap Sangat Lengkap : 1. Tempat tidur; 2. Alat ukur tinggi
badan; 3. Alat ukur berat badan; 4. Termometer; 5.
5 : Cukup lengkap Tensimeter; 6. Kartu E/snellen; 7. Lemari; 8. senter; 9. air
3 : Kurang lengkap minum, gelas, sendok; 10. Tempat cuci tangan; 11. Meja;
12. Kursi; 13. Catatan kesehatan peserta didik; 14.
1 : Tidak lengkap Perlengkapan P3K; 15. Tandu; 16. Selimut; 17. Tempat
sampah; 18. Model rahan dan sikat gigi; 19. Sarana 4
pelayanan UKGS (kaca mulut, sonde, pinset); 20. Sarana KIE
kesehatan; 21. Buku tamu; 22. Profil tahunan; 23. RKAS;
24. Poster UKS/M; 25. Data peserta didik;
Cukup Lengkap : jika
memenuhi 23 kriteria. Kurang lengkap : jika
memenuhi 20 kriteria. Tidak Lengkap : jika
memenuhi 15 kriteria atau kurang
m. SK Tim Pelaksana UKS/M di sekolah
Telah terbentuk Tim pelaksana UKS/M di sekolah 4
4 : Ada 0 : Tidak ada
n. Ada jadwal piket Dokter Kecil (Dokcil) diruang UKS/M
Ada pembagian jadwal piket pelayanan 2
o. Ada No. HP emergency Puskesmas diruang UKS/M Nomor HP TGC petugas kesehatan 2
p. Ada Rencana Kerja Tim Pelaksana UKS/M di ruang UKS/M
Ada jadwal pembinaan dari Tim Pelaksana UKS/M 2
q. Ada Buku Registrasi Dokcil di ruang UKS/M Buku registrasi Dokcil terlatih 2

RUJUKAN
4. RUANG UKS/M 24
r. Ada Ratio Dokcil dengan jumlah keseluruhan peserta didik

di sekolah
Jumlah Dokcil terlatih dari total peserta didik di sekolah 3
3 : Baik (≥ 10% dari total peserta didik)
1 : Kurang (< 10 % dari total peserta didik)
0 : Tidak ada Dokcil terlatih
s. Ada Pokja Kesehatan di bentuk Ada pembagian tugas dalam bentuk Pokja 2
t. Ada jadwal Kegiatan Tahunan di ruang UKS/M Rencana kerja tahunan pembinaan UKS/M 2
u. Ada pelayanan kesehatan dilaksanakan kerjasama dengan
Ada MoU antara pihak sekolah dengan puskesmas dalam 2
Puskesmas pelayanan kesehatan secara berkelanjutan
v. Ada pakaian Dokter Kecil (Dokcil) Tersedia pakaian khusus Dokcil 2
w. Ada Struktur organisasi Tim Pelaksana UKS Ada Struktur Organisasi Tim Pelaksana UKS/M di sekolah 2
x. Ada papan nama UKS/M di sekolah Ada papan nama UKS/M di sekolah 2
y. Ada papan dokumentasi kegiatan UKS/M
3 : Ada lengkap Tersedia papan dokumentasi kegiatan UKS/M 3
1 : Ada, tidak lengkap
0 : Tidak ada memiliki
z Ada Guru UKS/M terlatih

2 Ada Adanya Guru UKS/M yang sudah terlatih 2
0 Tidak Ada
aa Ketersediaan obat P3K

Sangat Lengkap : 1. Obat luka; 2. Oralit; 3. Obat gosok;
7 : Sangat lengkap 4. Kain kasa steril; 5. Kapas; 6. Alkohol; 7. Plester kecil
5 : Cukup lengkap untuk luka; 8. Elastis verban; 9. Plester; 10. Verban; 11.
Gunting; 12. Obat penghilang rasa nyeri/panas; 13. Obat
3 : Kurang lengkap Diare; 14. Obat anti mual/muntah. 15. Spalak; 16. Kain 4
1 : Tidak lengkap metela. Cukup Lengkap : jika memenuhi 14 kriteria.
Kurang lengkap : jika memenuhi 10 kriteria.
Tidak Lengkap : jika memenuhi 7 kriteria atau
kurang
5. KAMAR MANDI / WC 22
a. Keberadaan Catatan : jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor

2 : Ada selanjutnya. Ratio WC terhadap jumlah siswa adalah 2
jumlah WC berbanding dengan jumlah siswa pada jam
0 : Tidak ada (observasi tidak dilanjuSDan) belajar saat itu (sekolah yang mempunyai 2 sift wkt belajar)
b. Ukuran (rata-rata)
2 : Memenuhi standart standart ukuran kamar mandi/WC 2 m x 2 m : 4 m2 2
c. Proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap siswa laki-laki Sangat Baik : 1:40

4 : Sangat Baik 3 : Baik Baik : 1:50 4
Cukup Baik : 1:60
2 : Cukup Baik 1 : Tidak Baik Tidak Baik : 1: ≥70
d. Proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap siswa Perempuan Sangat Baik : 1:25

4 : Sangat Baik 3 : Baik Baik : 1:30 4
Cukup Baik : 1:40
2 : Cukup Baik 1 : Tidak Baik Tidak Baik : 1: ≥50
e. Saluran/tempat penampugan tinja Baik : semua saluran WC yang ada dialirkan ke septik Tank.
2 : Baik 2
Tidak Baik : bila sebagian saluran WC yang ada tidak
1 : Tidak Baik dialirkan ke septik tank
f. Kondisi (rata-rata)
Sangat bersih : 1. tidak ada lumut dan sarang laba-laba; 2.
dinding dan langit-langit; 4. tersedia alat pembersih (sikat
wc, sikat lantai, desinfektan). 4
Kurang bersih : jika memenuhi dua kriteria
4 : Sangat bersih Sangat bersih : 1. tidak ada lumut dan sarang laba-laba; 2.
3 : Cukup bersih dinding dan langit-langit; 4. tersedia alat pembersih (sikat
2 : Kurang bersih wc, sikat lantai, desinfektan). 4
1 : Tidak bersih Kurang bersih : jika memenuhi dua kriteria
g. Kebersihan: Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.


RUJUKAN
5. KAMAR MANDI / WC 15
h. Ventilasi
Tidak Baik :
i. Pencahayaan :
1 : Tidak terang terang : tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm
j. Kerapihan
Sangat rapih: 1. kloset bersih dan terawat; 2. wastafel
4 : Sangat rapih bersih dan terawat; 3. keran air berfungsi; 4. alat
3 : Cukup rapih pembersih tersusun rapih; 5. saluran air kotor tertutup; 6.
tempat wudhu dipisah; Cukup 4
2 : Kurang rapih rapih : jika memenuhi 5 kriteria. Kurang
1 : Tidak rapih rapih : jika memenuhi 4 kriteria. Tidak rapih :
kriteria.
k. Tempat sampah Baik sekali : ada, kondisi baik, dan tertutup. Baik
l. Jentik Nyamuk
6. TEMPAT PENAMPUNGAN SAMPAH SEMENTARA 16
a. Keberadaan
2 : Ada tempat Penampungan sementara/TPS Catatan : jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor 7. 2
b. Kondisi: Baik sekali : 1. dibuat dari batu bata/drum dan tertutup; 2.

atau bahan kuat lainnya dan tertutup. Baik :
4 : Baik Sekali dibuat dari batu bata/drum tetapi terbuka. Rusak : 4
3 : Baik dibuat dari batu bata/drum dan rusak atau seadanya.
Rusak Berat :
2 : Rusak Rusak berat dan tidak berfungsi
1 : Rusak berat
c. Kebersihan: Bersih sekali: diangkat langsung setiap hari Bersih:

diangkat ketempat pembuangan sampah akhir diluar
4 : Bersih sekali sekolah setiap 2 hari Kotor : 4
3 : Bersih diangkat ketempat akhir diluar sekolah setiap >3 hari
pembuangan sampah
1 : Kotor
d. Kerapihan:
4 : Sangat rapih Sangat Rapih : 1. sampah organik dan non organik dipisah
dan dibuat label; 2. sampah dipisah dan dibawa ke tempat
3 : Cukup rapih pembuangan kompos. Cukup Rapih :
2 : Kurang rapih sampah organik dan non organik dipisah dan tidak dibuat 4
label. Kurang Rapih : sampah
1 : Tidak rapih organik dan non organik tidak dipisah .
Tidak rapih : sampah
organik dan non organik tidak dipisah dan berantakan.
e. Jentik Nyamuk
7. TEMPAT CUCI TANGAN 10
a. Keberadaan
2 : Ada Catatan : jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor 8 2
Catatan : jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor 8 2
b. Posisi:
2 : Tersebar dibeberapa tempat Lokasi tempat cuci tangan 2
1 : Terkumpul disatu tempat
c. Ratio Tempat Cuci Tangan
4 : Baik Sekali Baik Sekali : jika ratio tempat cuci tangan dengan jumlah
kelas 1:1
3 : Baik Baik : jika ratio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas 1:2
2 : Sedang Sedang : 4
jika ratio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas 1:3
1 : Kurang Kurang : jika
ratio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas 1:4
d. Jarak Penampungan Air Limbah dengan Sumber air bersih

Baik : bila ≥ 10 % m/pam 2
2 : Baik Tidak Baik : < 10 % m/pam
0 : Tidak Baik

RUJUKAN
7. TEMPAT CUCI TANGAN 21
e. Saluran Pembuangan Air Limbah

Baik sekali : bila dialirkan kesumur resapan yang tertutup
4 : Baik Sekali
3 : Baik Baik : dialirkan ke saluran parit umum 4
Sedang : dialirkan ke kolam dilingkungan sekolah
2 : Sedang atau diluar lingkungan sekolah
1 : Kurang Kurang : dialirkan dengan saluran air ke sungai/badan air
f. Penggunaan Air Pada Tempat Cuci Tangan

Baik Sekali : dengan air mengalir
4 : Baik Sekali Baik : Bervariasi, dengan air mengalir (lebih banyak
3 : Baik menggunakan air mengalir)
Sedang : Bervariasi, dengan air mengalir dan tidak 4
2 : Sedang mengalir (lebih banyak menggunakan air tidak mengalir)
1 : Kurang Kurang: tidak
dengan air mengalir ( tidak ada gayung, menggunakan satu
wadah untuk bersama)
g. Sabun (tidak harus sabun cair) pada tempat cuci tangan Baik sekali : ada sabun disemua tempat cuci tangan
Baik: ada sabun ≥ 50 % dari jumlah tempat cuci tangan
4 : Baik Sekali 3 : Baik Sedang : 4
2 : Sedang 0 : Kurang ada sabun < 50% dari tempat cuci tangan Kurang :
Tidak ada sabun disemua tempat cuci tangan
h. Ketersediaan Air
Sangat memadai : mencukupi seluruh keperluan sekolah
4 : Sangat memadai
3 : Cukup memadai Cukup memadai : hanya mencukupi sebagian besar
keperluan sekolah 4
2 : Kurang memadai Kurang memadai : hanya mencukupi sebagian kecil
1 : Tidak memadai keperluan sekolah
Tidak memadai : sering tidak ada air, digilir/pompa rusak
atau menggunakan air hujan
i. Kebersihan Tempat Cuci Tangan

Sangat Bersih: tempat CTPS selalu dibersihkan setiap hari,
3 : Sangat Bersih tidak ada lumut/kotoran, air tidak menggenang di wastafel,
2 : Cukup bersih saluran air tidak bocor,lantai tidak becek
Cukup bersih: tidak ada lumut/kotoran, air tidak
1 : Tidak bersih menggenang di wastafel, saluran air tidak bocor,lantai 3
tidak becek
Tidak Bersih: Tempat dibersihkan >3 kali seminggu, ada
lumut/kotoran air menggenang di wastafel, saluran air
bocor, lantai becek
j. Kualitas Air Secara Fisik

Baik : 1. air tidak berwarna; 2. air tidak berbau; 3. air
2 : Baik tidak berasa 2
0 : Tidak Baik Tidak Baik : bila salah satu syarat atau lebih tidak terpenuhi
8. RUANG IBADAH 19
a. Keberadaan
Ada : Tersedia tempat Ibadah 2
2 : Ada Tidah ada : Tidak ada tempat Ibadah
0 : Tidak Ada (Observasi tidak dilanjutkan )
b. Ukuran Ruang
Luas ukrang sesuai kebutuhan setiap sekolah dengan
2 : Memenuhi Standar 2
ukuran minimal 3 m x 4 m (12 m2)
1 : Tidak Memenuhi Standart
c. Posisi
2 : Satu tempat tersendiri Tempat pelaksanaan ibadah 2
1 : Jadi satu dengan ruang lain
d. Kebersihan Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.

4 : Sangat Bersih Tidak ada sarang laba-laba; 3. Tidak ada bekas bocor lama
pada dinding dan langit-langit; 4. Tidak ada sampah, 4
3 : Cukup Bersih (kecuali ditempat sampah). Cukup bersih :
2 : Kurang Bersih jika memenuhi tiga kriteria. Kurang bersih : jika
1 : Tidak Bersih memenuhi satu kriteria.
Tidak ada sarang laba-laba; 3. Tidak ada bekas bocor lama
(kecuali ditempat sampah). Cukup bersih :
jika memenuhi tiga kriteria. Kurang bersih : jika
memenuhi satu kriteria.
e. Ventilasi
Tidak Baik :

terang : tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm
1 : tidak terang
g. Kerapihan Sangat Rapih : 1. sampah organik dan non organik dipisah

4 : Sangat rapih dan dibuat label; 2. sampah dipisah dan dibawa ke tempat
pembuangan kompos. Cukup
3 : Cukup rapih Rapih : sampah organik dan non organik dipisah dan tidak
dibuat label. Kurang Rapih : 4
2 : Kurang rapih sampah organik dan non organik tidak dipisah .
1 : Tidak rapih Tidak rapih :
sampah organik dan non organik tidak dipisah dan
berantakan.

RUJUKAN
8. RUANG IBADAH 6
h. Tempat Sampah Baik sekali : ada, kondisi baik, dan tertutup. Baik
Tempat sampah : ada, kondisi baik dan terbuka. 4
4 : Baik sekali 2 : Sedang Kurang : tempat sampah rusak atau tidak ada
3 : Baik 1 : Kurang
i. Jentik Nyamuk
2 : Ada diperiksa. Ada : jika 2
0 : Tidak Ada ditemukan satu jentik di salah satu tempat yang diperiksa.
9. KANTIN SEKOLAH 24
a. Keberadaan
Ada : Tersedia Kantin 2
2 : Ada Tidah ada : Tidak ada Kantin
0 : Tidak Ada (Observasi tidak dilanjutkan )
b. Ukuran Ruang
2 : Memenuhi Standar Sesuai kebutuhan sekolah 2
1 : Tidak Memenuhi Standart
c. Posisi
2 : Satu tempat tersendiri Tempat kantin sekolah 2
d. Lokasi
Sangat Baik : Terlindung dari sumber pencemaran : debu,
3 : Sangat Baik asap, bau. Serangga dan tikus, Tidak
2 : Cukup Baik berhubungan/berhadapan langsung dengan WC/Kamar
Mandi
1 : Tidak Baik Cukup Baik : Hanya terlindung dari sumber 3
Pencemaran,debu,asap,bau,serangga dan tikus
Tidak Baik : Tidakterlindung dari sumber
Pencemaran,debu,asap,bau,serangga dan tikus,Berhadapan
langsung dengan WC
e. Bangunan :
4 : Sangat Baik Syarat bangunan : 1. Dinding kuat, bersih dan yang sering
terkena percikan air dilapisi bahan kedap air dan mudah
3 : Cukup Baik dibersihkan; 2. Lantai kedap air, rata, tidak licin, mudah
2 : Kurang Baik dibersihkan; 3. langit-langit/atap tidak bocor dan bersih; 4.
Pencahayaan cukup terang untuk melakukan
1 : Tidak Baik kegiatanaktifitas pengelola dan penjualan makanan; 5.
Ventilasi minimal 20 % dari luas lantai, bisa menggunakan 4
AC berfungsi dgn baik dan dibersihkan secara rutin; 6.
Bebas serangga, tikus dan bintang lain.
Sangat Baik : Memenuhi semua
kriteria. Cukup Baik : memenuhi 5 kriteria
Kurang
Baik : hanya memenuhi 3
Tidak Baik : memenuhi kurang 3 kriteria
f. Bahan Makanan Syarat : 1. Bahan makanan dalam kondisi segar, Tidak

2 : Memenuhi Syarat Busuk/rusak; 2. Bahan Makanan tidak Kadaluarsa, tidak
mengandung penyedap/MSG berlebihan dan pemanis
0 : Tidak Memenuhi Syarat buatan dan terdaftar di Dinkes atau BPOM . 2
Memenuhi Syarat : terpenuhi semua
kriteria Tidah Memenuhi syarat : tidak memenuhi
2 kriteria tersebut
g. Penyimpanan Bahan Makanan Syarat : 1. Bebas dari seangga dan tikus; 2. Tempat
4 : Sangat Baik Penyimpanan tidak tercampur dengan bahan kimia
berbahaya/pestisida; 3. Penempatan bahan makanan
3 : Cukup Baik terpisah dengan makanan jadi/matang; 4. Cara
2 : Kurang Baik penyimpanan tidak menempel pada lantai/dinding atau
langit-langit; 5. Memperhatikan suhu penyimpanan. 4
1 : Tidak baik Sangat Baik : Memenuhi
semua kriteria Cukup Baik :
Memenuhi 3 Kriteria
Kurang baik : hanya memenuhi kriteria 1 dan 2
Tidak baik : kriteria 1 dan 2 tidak terpenuhi
langit-langit; 5. Memperhatikan suhu penyimpanan. 4
Sangat Baik : Memenuhi
semua kriteria Cukup Baik :
Memenuhi 3 Kriteria
Kurang baik : hanya memenuhi kriteria 1 dan 2
Tidak baik : kriteria 1 dan 2 tidak terpenuhi
h. Peralatan
Syarat : 1. Peralatan masak dan makanan harus terbuat
3 : Baik dari bahan tara pangan/food grade (aman digunakan, tidak
2 : Kurang Baik luntur, tidak karosif, tidak berkarat); 2. Menggunakan
lap/serbet yang bersih, tidak kotor/selalu dicuci; 3.
1 : Tidak Baik Peralatan disimpan dalam rak penyimpanan dan tertutup. 3
Baik :
Memenuhi semua kriteria
Kurang baik : Jika hanya memenuhi kriteria 2
Tidak baik : jika hanya memenuhi 1 kriteria
i. Makanan Jadi/Matang
2 : Memenuhi syarat Syarat : 1. Makanan jadi/matang dalam kondisi baik (tidak
berubah warna,berubah aroma dan berlendir/basi), tidak
1 : Tidak memenuhi syarat mengandung bahan kimia berbahaya serta disajikan dalam
waktu kurang dari 6 jam; 2. Makanan dalam kaleng harus
tidak menunjukkan adanya kerudakan kaleng
(penggelembungan, cekung, penyok dan kebocoran); 3. 2
Buah-buahan dicuci dengan air mengalir dan memenuhi
persyaratan.
Memenuhi syarat : terpenuhi semua kriteria
Tidak memenuhi syarat : Jika ada salah satu kriteria
tidak terpenuhi

RUJUKAN
j. Penyajian makanan
Syarat : 1. Wadah penyajian tara pangan(food grade)
4 : Sangat Baik tertutup,tidak berkarat, bersih; 2. makanan jadi/matang
3 : Cukup Baik disajikan tidak boleh lebih dari 6 jam; 3. Setiap jenis
makanan disajikan dalam wadah terpisah; 4. Makanan
2 : Kurang Baik yang harus disajikan dalam keadaan dingin dan yang
1 : Tidak baik panas/hangat harus disajikan panas/hangat (makanan
berkuah); 5. Etalase makanan tertutup,mudah dibersihkan,
tidak berkarat,tidak terbuat dari bahan berbahaya dan 4
beracun.
Sangat Baik : memenuhi semua kriteria
Cukup baik : jika memenuhi 4 kriteria(1,2,3
harus terpenuhi)
Kurang baik :jika memenuhi 3 kriteria tetapi
kriteria 1 dan 2 tidak terpenuhi
Tidak baik : jika hanya memenuhi 2
kriteria
k. Penjamah Makanan
4 : Sangat Baik
Syarat : 1. Sehat, tidak menderita penyakit menular dan
3 : Cukup Baik penyakit kulit; 2. Selalu cuci tangan pakai sabun dan air
2 : Kurang Baik mengalir sebelum menyentuh makanandan setelah dari
toilet/wc; 3. Kuku tangan pendek dan bersih, tidak
1 : Tidak baik menggunakan pewarna kuku; 4. tidak merokok, mengorek
hidung dan telinga pada saat mengelola makanan
(mengolah makanan dan melayani pembeli); 5. Menutup
mulut dengan tissue pada saat bersin/batuk; 6.
Menggunakan alat/sarung tangan pada saat menjamah
makanan (tangan tidak menyentuh langsung pada
makanan); 7. Menggunakan pakaian kerja, celemek dan 4
tutup kepala; 8. Tidak menggunakan cincin/gelang berukir
saat mengelola makanan; 9. Pernah dilatih/diberi
penyuluhan/sosialisasi tentang pengelolaan makanan
sehat.
Sangat Baik : Memenuhi semua kriteria
Cukup Baik : jika memenuhi 6 kriteria (1,
2, 3 harus terpenuhi)
kurang Baik : jika memenuhi 5 dan kriteria no
1, 2 dan 3 terpenuhi
Tidak Baik : jika kriteria 1,2 dan 3 tidak
terpenuhi
l. Kebersihan: Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.

3 : Cukup bersih (kecuali ditempat sampah). Cukup 4
2 : Kurang bersih bersih : jika memenuhi tiga kriteria. Kurang
bersih : jika memenuhi dua kriteria. Tidak
1 : Tidak bersih bersih : jika memenuhi satu kriteria.
m. Kerapihan : Sangat rapih: 1. meubel ditata dengan baik; 2. peralatan

tersusun rapih pada tempatnya; 4. gambar, plakat/trophy
3 : Cukup rapih atau benda lainnya ditempatkan dengan rapih pada
rapih: jika memenuhi 3 kriteria. Kurang
1 : Tidak rapih rapih : jika memenuhi 2 kriteria. Tidak
rapih : Jika memenuhi 1 kriteria atau tidak memenuhi
semua kriteria.
n. Tempat sampah Baik sekali : ada, kondisi baik, dan tertutup. Baik
o. Pemilahan Sampah
2 : Ada Tidak ada : Tidak ada tempat sampah terpilah
0 : Tidak ada
p. Jentik Nyamuk Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat yang
2 : Tidak ada diperiksa. 2
Ada : jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat
0 : Ada yang diperiksa.
q. Makanan Kantin Kantin bebas vektor : 1. lalat; 2. Kecoa; 3. Serangga lain;

a. Bebas Vektor 4. Tikus; 5. Kucing/binatang peliharaan lain; 6. Belatung.
Baik sekali : tidak
4 : Baik sekali ditemukan keberadaan vektor Baik : terlihat 4
3 : Baik tanda-tanda keberadaan vektor Sedang :
ditemukan 1 - 2 jenis vektor Kurang
2 : Sedang : ditemukan > 2 jenis vektor
1 : Kurang
b. Jenis makanan
Jenis makanan : 1. Menjual makan mengenyangkan; 2.
4 : Sangat Baik Menjual aneka makanan jajanan siap saji (aneka jajanan
3 : Cukup Baik kudapan); 3. Menjual aneka makanan cemilan dalam
kemasan (keringan) 4. Menjual minuman seperti air minum
2 : Kurang Baik dalam kemasan, juice buah dan minuman manis dalam
1 : Tidak baik kemasan; 5. Menjual buah segar. 4
Sangat Baik : Memenuhi semua
kriteria Cukup Baik : menjual 4
jenis makanan Kurang Baik :
menjual 3 jenis makanan Tidak
Baik : hanya menjual 2 jenis makanan atau kurang

RUJUKAN
c. Kemasan Makanan
Syarat kemasa : 1. Kemasan bersih; 2. Ada label/ijin
4 : Sangat Baik BPOM/Kemenkes; 3. Kemasan tidak rusak; 4. Ada tanggal
3 : Cukup Baik kadaluarsa. Sangat Baik
: Memenuhi semua kriteria Cukup 4
2 : Kurang Baik Baik : jika memenuhi 3 kriteria
0 : Tidak baik Kurang Baik : jika memenuhi 1 kriteria
Tidak Baik : tidak memenuhi semua kriteria
Makanan diatas
d. Kandungan Gizi Syarat Gizi : 1. Ada sumber karbohidrat; 2. Ada sumber

4 : Sangat Baik protein; 3. Ada sumber vitamin; 4. Ada sumber mineral.
Sangat Baik
3 : Cukup Baik : Memenuhi semua kriteria Cukup 4
2 : Kurang Baik Baik : jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Baik : jika memenuhi 1 kriteria
0 : Tidak baik Tidak Baik : tidak memenuhi semua kriteria
e. Kandungan bahan kimia berbahaya

4 : Sangat Baik Sangat Baik : Tidak mengandung zat (rhodamin
B/methanil yellow/ formalin/boraks bahan kimia dan lain-
3 : Cukup Baik lain yang berbahaya bagi kesehatan)
2 : Kurang Baik Cukup Baik : pewarna sesuai takaran yang
ditentukan 4
0 : Tidak baik Kurang Baik : ada rhodamin B/methanil
yellow//formalin/boraks melebihi takaran yang ditentukan
Tidak
Baik : Banyak sekali zat berbahya yang digunakan lebih dari
satu macam dan melebihi takaran serta tidak beraturan.
g. Persyaratan Kantin
Syarat : 1. Ada tempat penyajian makanan yang
4 : Sangat Memenuhi Syarat tertutup/lemari kaca/etalase; 2. Ada tempat/ meja
3 : Cukup Memenuhi Syarat permanen untuk menyiapkan makanan; 3. Ada tempat cuci
tangan dengan air mengalir dan sabun; 4. Meja dan kursi
2 : Kurang Memenuhi Syarat pengunjung yang nyaman; 5. Tersedia tempat sampah
0 : Tidak Memenuhi Syarat yang tertutup; 6. Jarak kantin dengan tempat
penampungan sampah penampungan sampah sementara
minimal 20 meter; 7. Ada saluran pembuangan air limbah
kantin yang tertutup dan mudah dibersihkan; 8. Saluran 4
pembuangan air limbah kantin dilengkapi perangkat lemak
(grase trap). Sangat
memenuhi syarat: memenuhi semua kriteria
Cukup memenuhi syarat : jika memenuhi 7 kriteria
Kurang
memenuhi syarat : jika memenuhi 6 kriteria
Tidak memenuhi syarat:
jika memenuhi ≤5 kriteria
10. PERPUSTAKAAN 17
a. Keberadaan Ada ruang perpustakaan (tidak ada, pertanyaan

2 : Ada 2
langsung ke nomor 11)
0 : Tidak ada
b. Posisi:
2 : Satu tempat tersendiri Posisi ruang perpustakaan 2
c. ukuran ruangan
Standar Ukuran 7 m x 8 m = 56 m2 ( Peraturan Menteri
2 : Satu tempat tersendiri Pendidikan Nomor 3 Tahun 2009)
Standar Ukuran 7 m x 8 m = 56 m2 ( Peraturan Menteri
Pendidikan Nomor 3 Tahun 2009)

3 : Cukup bersih (kecuali ditempat sampah). Cukup 4
2 : Kurang bersih bersih : jika memenuhi tiga kriteria. Kurang
bersih : jika memenuhi dua kriteria. Tidak
1 : Tidak bersih bersih : jika memenuhi satu kriteria.
e. Ventilasi
3 : Baik AC dan berfungsi.
2 : Cukup Baik Cukup baik : jika luas lubang ventilasi < 5 - 10% dari 3
1 : Tidak Baik luas lantai.
Tidak Baik : jika tidak ada ventilasi atau ada
AC tetapi tidak berfungsi
2 : Terang dengan cahaya alami atau bantuan lampu. 2
Kurang terang : tidak dapat membaca buku dengan
1 : Tidak terang jarak 30 cm
g. Kerapihan :
rapih : jika memenuhi 2 kriteria. Tidak
semua kriteria.

RUJUKAN
10. PERPUSTAKAAN 8
i. Pemilahan Sampah
0 : Tidak ada
i. Jentik Nyamuk Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat yang
2 : Tidak ada diperiksa. 2
Ada : jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat
0 : Ada yang diperiksa.
11. RUANG LABORATORIUM/PELATIHAN/PRAKTEK/SERBAGUNA 27
a. Keberadaan Ada ruang Laboratorium/Pelatihan/Praktek/

2 : Ada Serbaguna (tidak ada, pertanyaan langsung ke nomor 2
12)
0 : Tidak ada
b. Posisi:
Posisi ruang aboratorium/Pelatihan/Praktek/ 2
2 : Satu tempat tersendiri Serbaguna
c. ukuran ruangan
Standar Ukuran 7 m x 8 m = 56 m2 ( Peraturan Menteri 2
2 : Satu tempat tersendiri Pendidikan Nomor 3 Tahun 2009)
d. Kebersihan:
4 : Sangat bersih Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.
Tidak ada sarang laba-laba; 3. Tidak ada bekas bocor lama
3 : Cukup bersih pada dinding dan langit-langit; 4. Tidak ada sampah, 4
2 : Kurang bersih (kecuali ditempat sampah). Cukup
1 : Tidak bersih bersih : jika memenuhi tiga kriteria.
Kurang bersih : jika memenuhi dua kriteria.
Tidak bersih : jika memenuhi satu kriteria.
e. Ventilasi
3 : Baik AC dan berfungsi.
2 : Cukup Baik Cukup baik : jika luas lubang ventilasi < 5 3
1 : Tidak Baik - 10% dari luas lantai.
Tidak Baik : jika tidak ada
ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi

1 : Tidak terang terang : tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm
g. Kerapihan :
semua kriteria.
disusun rapih dan pada tempatnya; 3. buku dan berkas
tersusun rapih pada tempatnya; 4. gambar, plakat/trophy
tempatnya. Cukup 4
rapih: jika memenuhi 3 kriteria. Kurang
semua kriteria.
i. Pemilahan Sampah
0 : Tidak ada
j. Jentik Nyamuk
12. KONDISI LINGKUNGAN 8

a. Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
Baik : 1. ada SK Himbauan; 2. ada papan tulis Kawasan
4 : Baik Tanpa Rokok; 3. Tidak ditemui puntung rokok; 4. ada
0 : Tidak Baik upaya pencegahan merokok 4
Tidak Baik: Jika salah satu syarat atau lebih tidak
terpenuhi
b. Penerapan Kawasan Tanpa Narkoba (KTN)

4 : Baik Baik : 1. ada SK Himbauan; 2. ada papan tulis Kawasan
0 : Tidak Baik Tanpa Narkoba; 3. Tidak ada kasus dalam 6 bulan; 4. ada
upaya pencegahan penggunaan Narkoba 4
Tidak Baik :
Jika salah satu syarat atau lebih tidak terpenuhi

RUJUKAN
12. KONDISI LINGKUNGAN 20

c. Penerapan Kawasan Tanpa Kekerasan (KSD)
Baik : 1. ada SK Himbauan; 2. ada papan tulis Kawasan
4 : Baik Tanpa Kekerasan; 3. Tidak ada kasus dalam 6 bulan; 4. ada
0 : Tidak Baik upaya pencegahan kekerasan 4
Tidak Baik : Jika salah
satu syarat atau lebih tidak terpenuhi
d. Ruang terbuka hijau

3 : Terdapat 3/4 dari luas halaman
Ruang yang peruntukannya untuk penghijauan, pohon 3
2 : Terdapat 2/4 dari luas halaman pelindung, bunga dan termasuk untuk kebun gizi
1 : Terdapat 1/4 dari luas halaman
0 : Tidak ada ruang terbuka hijau
e. Zona aman sekolah
2 : ada Terdapat tanda Zona aman sekolah 2
0 : Tidak ada
f. Sekolah ramah anak
2 : Ya Terdapat tanda Zona aman sekolah 2
0 : Tidak
g. Pagar pengaman sekolah
5 : Terdapat pagar pengaman di semua sisi halaman Terdapat pagar sebagai batas lokasi sekolah dan dapat
3 : Terdapat pagar pengaman di tiga sisi halaman berfungsi sebagai pengaman dari gangguan, termasuk 5
gangguan ternak, anjing dan hewan lainnya
2 : Terdapat pagar pengaman di dua sisi halaman
1 : Terdapat pagar pengaman di satu sisi halaman
h. Status lingkungan sekolah
4 : Sangat baik
3 : Baik Memenuhi instrumen penilaian faktor resiko lingkungan 4
2 : Cukup sehat di sekolah
1 : Buruk
0 : Sangat buruk
D. KESEHATAN PESERTA DIDIK 32
1. Jumlah peserta didik yang dilakukan penjaringan kesehatan dan

pemeriksaan berkala Sangat baik : semua peserta didik
4 : Sangat baik Baik : 90% - < 100% 4
Cukup : 80% - < 90%
3 : Baik Kurang : < 80%
2 : Cukup
1 : Kurang
2. Status gizi peserta didik

4 : Sangat baik Sangat baik : normal 100%
Baik : normal 90% - < 100% 4
3 : Baik Cukup : normal 80% - < 90%
2 : Cukup Kurang : normal < 80%
1 : Kurang
3. Status kesehatan gigi peserta didik
Sangat baik : normal 100%
Baik : normal 90% - < 100% 4
Cukup : normal 80% - < 90%
Kurang : normal < 80%
Baik : normal 90% - < 100% 4
1 : Kurang
4. Tekanan darah peserta didik

Baik : normal 90% - < 100% 4
1 : Kurang
5. Kasus anemia klinis peserta didik

4 : Sangat baik Sangat baik : tidak ada kasus
Baik : Jumlah kasus ≤ 5% 4
3 : Baik Cukup : Jumlah kasus >5% - ≤ 10%
2 : Cukup Kurang : Jumlah kasus > 10%
1 : Kurang
6. Risiko kekerasan peserta didik

1 : Kurang
7. Risiko IMS pada peserta didik

1 : Kurang
8. Masalah mental dan emosional peserta didik
Baik : normal 90% - < 100% 4
1 : Kurang

RUJUKAN
D. KESEHATAN PESERTA DIDIK 20
9. Status kebugaran peserta didik

Baik : normal 90% - < 100% 4
1 : Kurang
10. Bulan imunisasi anak sekolah kelas 1

4 : Sangat baik Sangat baik : Cakupan 100%
Baik : Cakupan 90% - < 100% 4
3 : Baik Cukup : Cakupan 80% - < 90%
2 : Cukup Kurang : Cakupan < 80%
1 : Kurang
Baik : Cakupan 90% - < 100% 4
1 : Kurang

Baik : Cakupan 90% - < 100% 4
1 : Kurang
13. Pemberian obat peserta didik

Baik : Cakupan 90% - < 100% 4
1 : Kurang
E. SUMBER DAYA 27
1. Ada buku Rapor Anak Sekolah

3 : Semua siswa memiliki dan terisi lengkap Tersedia buku rapor kesehatannku oleh pihak sekolah 3
1 : Sebagian siswa / ≤ 50 % siswa memiliki
0 : Tidak ada memiliki
2. Ada buku pegangan/bacaan guru tentang kesehatan
4 : Ada, digunakan di masing-masing kelas
tersedianya buku pegangan, bacaan sebagai literatur guru
3 : Ada, belum digunakan di masing-masing kelas dalam memberikan pembelajaran kesehatan pada peserta 4
2 : Ada, belum digunakan didik
1 : Ada, tidak semua kelas
0 : Tidak ada
3. Ada poster KIE kesehatan di majalah dinding, perpustakaan,
kantin dan tempat strategis lainnya
4 : KIE cukup dengan materi lengkap dan youh friendly tersedianya buku pegangan, bacaan sebagai literatur guru
3 : KIE cukup dengan materi lengkap dalam memberikan pembelajaran kesehatan pada peserta 4
didik
2 : KIE cukup tapi hanya meteri tertentu
1 : KIE dengan jumlah kurang
0 : Tidak ada KIE
4. Ada guru pembina UKS/M

4 : Ada, aktif, pernah ikuti orientasi UKS model sekolah sehat
Guru pembina UKS/M yang sudah pernah mengikuti
3 : Ada, aktif, pernah ikuti orientasi UKS orientasi terkait program sekolah sehat baik secara teori 4
2 : Ada, aktif, Tidak pernah ikuti orientasi UKS maupun praktek dan cakap dalam pelaksanaan tugas
1 : Ada, tidak aktif
0 : Tidak ada
5. Ada guru PJOK
4 : Ada, aktif, pernah ikuti orientasi UKS model sekolah sehat Guru Pendidikan Jasmani Olahraga dan Kesehatan yang
3 : Ada, aktif, pernah ikuti orientasi UKS sudah pernah mengikuti orientasi terkait program sekolah 4
sehat baik secara teori maupun praktek dan cakap dalam
2 : Ada, aktif, Tidak pernah ikuti orientasi UKS pelaksanaan tugas
0 : Tidak ada
6. Ada guru BK/BP

4 : Ada, aktif, pernah ikuti orientasi UKS model sekolah sehat
Guru BK/BP yang sudah pernah mengikuti orientasi terkait
3 : Ada, aktif, pernah ikuti orientasi UKS program sekolah sehat baik secara teori maupun praktek 4
2 : Ada, aktif, Tidak pernah ikuti orientasi UKS dan cakap dalam pelaksanaan tugas
0 : Tidak ada
7. Kader kesehatan sekolah
4 : Ada, aktif, pernah ikuti orientasi UKS > 10%.
Kader kesehatan sekolah yang sudah pernah mengikuti
3 : Ada, aktif, pernah ikuti orientasi UKS hanya 10% orientasi terkait program sekolah sehat baik secara teori 4
2 : Ada, aktif, Tidak pernah ikuti orientasi UKS < 10% maupun praktek dan cakap dalam pelaksanaan tugas
1 : Ada, aktif, tidak pernah ikuti orientasi UKS
0 : Tidak ada

RUJUKAN
E. SUMBER DAYA 29
8. Ketersediaan teks pengayaan tentang kesehatan

2 : Ada Tersedianyan buku referensi kesehatan 2
0 : Tidak ada
9. Buku saku Bina Keluarga Balita
Tersedianyan buku referensi kesehatan terkait Bina 2
2 : Ada Keluarga Balita
0 : Tidak ada
10. Buku pedoman pelaksanan UKS/M di sekolah

2 : Ada Tersedianya buku pedoman pelaksanaan UKS/M 2
0 : Tidak ada
11. Kerapihan penempatan teks pengayaan tentang kesehatan Sangat Rapih : 1. buku tersusun dengan rapi di rak; 2.
buku dibuat kode dan label; 3. ada register buku; 4. buku
4 : Sangat rapih disusun perjenis dan kelompok; Cukup 4
3 : Cukup rapih rapih : jika memenuhi 3 kriteria Kurang rapih :
jika memenuhi 2 kriteria Tidak rapih : jika
2 : Kurang rapih memenuhi 1 kriteria
1 : Tidak rapih
12. Ketersediaan alat permainan
3 : Ada dikelas dan diluar kelas Ketersediaan alat permainan untuk bermain 3
1 : Ada dikelas saja atau diluar kelas saja
0 : Tidak Ada
13. Jenis Alat Permainan Edukatif (APE) di dalam Kelas
4 : Sangat lengkap APE : alat untuk menstimulasi kemampuan motorik halus,
3 : Cukup Lengkap motorik kasar, bicara/bahasa, sosialisasi/kemandirian
Sangat Lengkap : jika
2 : Kurang lengkap terdapat lebih dari 5 jenis permaianan edukatif
1 : Tidak lengkap Cukup lengkap : jika 4
terdapat 5 jenis permaianan edukatif
Kurang
lengkap : jika terdapat 4 jenis permaianan edukatif
Tidak Lengkap
: jika terdapat kurang dari 4 jenis permaianan edukatif
14. Keamanan Alat Permainan Aman: semua kriteria terpenuhi "tidak tajam, tidak
2 : Aman runcing, tidak mudah patah, tidak mudah pecah, tidak
berkarat, tidak terbuat dari bahan yang berbahaya" 2
1 : Tidak Aman
Tidak Aman: Jika salah satu syarat aman
atau lebih tidak terpenuhi
15. Luas Halaman Bermain diluar kelas (berolahraga/upacara)

Sangat Luas : jika > 40% luas lahan sekolah Cukup
Luas : jika 30 - 40% luas lahan sekolah Kurang Luas : 4
jika 20 - 29% luas lahan sekolah Tidak Luas : jika <
20% luas lahan sekolah
4 : Sangat luas Sangat Luas : jika > 40% luas lahan sekolah Cukup
Luas : jika 30 - 40% luas lahan sekolah Kurang Luas : 4
2 : Kurang luas jika 20 - 29% luas lahan sekolah Tidak Luas : jika <
3 : Cukup Luas 20% luas lahan sekolah
1 : Tidak luas
16. Ketersediaan sarana bermain diluar kelas:
4 : Sangat lengkap Sangat Lengkap : jika terdapat sarana untuk "lari, lompat,
berayun, memanjat, meniti, lempar/tolak"
2 : Kurang lengkap Cukup lengkap : Jika terdapat 5 sarana 4
3 : Cukup Lengkap Kurang lengkap : Jika terdapat 4 sarana
Tidak lengkap : Jika terdapat ≤3 sarana
1 : Tidak lengkap
0 : Tidak ada sarana
17. Keamanan halaman bermain di luar kelas: Aman : tanah ditanami rumput atau dilapisi bahan yang
2 : Aman lunak 2
Tidak Aman : jika tidak ada syarat aman terpenuhi
0 : Tidak Aman
F. PERAN TP UKS/M 22
1. Kunjungan Tim pembina UKS/M tingkat Prov/Nasional

Ada kunjungan tim pembina UKS/M dari provinsi atau 7
7 : Ada kunjungan tim setahun terakhir nasional satu tahun terakhir
0 : Tidak ada kunjungan
2. Kunjungan Tim pembina UKS/M tingkat kabupaten
Ada kunjungan tim pembina UKS/M dari provinsi atau 5
5 : Ada kunjungan tim setahun terakhir nasional satu tahun terakhir
0 : Tidak ada kunjungan
3. Ada SK keanggotaan TP UKS/M Kecamatan tahun berjalan

4 : Terlibat lebih 4 sektor terkait Adanya Tim Pembina UKS/M di tingkat kecamatan yang
berperan penting dalam mewujudkan sekolah sehat.
3 : Terlibat hanya 4 sektor terkait Catatan : apabila belum terbentuk Tim Pembina UKS/M di 4
2 : Terlibat hanya 3 sektor terkait tingkat kecamatan, maka pertanyaan nomor 4, 5, 6
diabaikan.
1 : Terlibat hanya 2 sektor terkait
0 : Tidak ada SK TP UKS/M tingkat kecamatan
4. Ada rencana kerja TP UKS/M Kecamatan

3 : Ada Rencana Kerja tahunan TP UKS/M tingkat kecamatan 3
0 : Tidak ada
5. Ada koordinasi berkala TP UKS/M Kecamatan dengan sekolah Koordinasi secara berkelanjutan antara TP UKS/M dengan 3
3 : Ada Tim Pelaksana UKS/M di sekolah
0 : Tidak ada

RUJUKAN
F. PERAN TP UKS/M 28
6. Ada monitoring dan evaluasi berkala

Monitoring dan evaluasi berkala yang dilaksanakan oleh TP 3
3 : Ada UKS/M Kecamatan
0 : Tidak ada
7. Kunjungan Tim pembina UKS/M tingkat kecamatan :
Perwakilan Diknas Kecmatan

3 Ada kunjungan tim > 3 kali setahun terakhir Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan 3
2 Ada kunjungan tim 2-3 kali setahun terakhir perwakilan Dinas Pendidikan
1 Ada kunjungan tim 1 kali setahun terakhir
0 Tidak ada kunjungan
Perwakilan Kemenag (KUA)

3 Ada kunjungan tim > 3 kali setahun terakhir Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan 3
2 Ada kunjungan tim 2-3 kali setahun terakhir perwakilan Kementerian Agama
Perwakilan Dinas Kesehatan (UPTD Puskesmas)

3 Ada kunjungan tim > 3 kali setahun terakhir
Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan 3
2 Ada kunjungan tim 2-3 kali setahun terakhir perwakilan Dinas Kesehatan
Perwakilan Pemda (Kecamatan)

2 Ada kunjungan tim 2-3 kali setahun terakhir perwakilan Bagian Kesejahteraan Rakyat
Perwakilan KB-KS (UPTD KB-KS)

2 Ada kunjungan tim 2-3 kali setahun terakhir perwakilan KB-KS
8. Apakah Sekolah masuk model sekolah sehat ?

Model sekolah/Madrasah sehat binaan yang dipersiapkan 3
3 : Ya menjadi sekolah sehat
Model sekolah/Madrasah sehat binaan yang dipersiapkan 3
menjadi sekolah sehat
0 : Tidak
9. Lomba sekolah yang pernah diikuti

7 Nasional
5 Provinsi Jenis Lomba Sekolah Sehat yang pernah diikuti 7
3 Kabupaten
1 Kecamatan
0 Tidak ada
JUMLAH 656
MENGETAHUI : usa, 12 JULI 2018

KEPALA UPTD PKM USA SUPERVISIOR
Drg.YULIANA SYAM ASDAR.A.A.md.Kep

NIP. 19780725 201001 2 011

Hasil Observasi Sekolah Sehat SD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil Observasi Sekolah Sehat SD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PENILAIAN SEKOLAH SEHAT BINAAN

UPTD PUSKESMAS USA

NO. VARIABEL STRATIFIKASI UKS/M KETERANGAN STANDAR NILAI NILAI %

NO. VARIABEL STRATIFIKASI UKS/M KETERANGAN STANDAR NILAI NILAI %

1. Puskesmas melaksanakan Penjaringan kesehatan

2. Puskesmas melaksanakan pemeriksaan berkala

3. Sekolah melaksanakan P3K

4. Sekolah melaksanakan konseling

5. Puskesmas memberitahukan hasil penjaringan kesehatan dan

6. Sekolah merujuk siswa yang sakit ke puskesmas

1. RUANG KERJA KEPALA SEKOLAH 19

a. Keberadaan ruang kerja Kepala Sekolah

c. Kondisi: Baik Sekali : 1. Dinding tidak lembab; 2. Atap (kuat, tidak

d. Kebersihan: Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.

NO. VARIABEL STRATIFIKASI UKS/M KETERANGAN STANDAR NILAI NILAI %

1. RUANG KERJA KEPALA SEKOLAH 10

2. RUANG KERJA GURU 31

d. Kebersihan: Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.

NO. VARIABEL STRATIFIKASI UKS/M KETERANGAN STANDAR NILAI NILAI %

b. Ukuran ruang kelas (rata-rata)

d. Jarak bangku tempat duduk siswa dengan papan tulis

g. Pencahayaan : Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku

m. Lantai di depan papan tulis ditinggikan 40 cm dari lantai

NO. VARIABEL STRATIFIKASI UKS/M KETERANGAN STANDAR NILAI NILAI %

d. Kebersihan: Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.

f. Pencahayaan : Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku

l. Kelengkapan Sarana UKS

NO. VARIABEL STRATIFIKASI UKS/M KETERANGAN STANDAR NILAI NILAI %

r. Ada Ratio Dokcil dengan jumlah keseluruhan peserta didik

z Ada Guru UKS/M terlatih

aa Ketersediaan obat P3K

a. Keberadaan Catatan : jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor

c. Proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap siswa laki-laki Sangat Baik : 1:40

d. Proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap siswa Perempuan Sangat Baik : 1:25

g. Kebersihan: Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.

NO. VARIABEL STRATIFIKASI UKS/M KETERANGAN STANDAR NILAI NILAI %

6. TEMPAT PENAMPUNGAN SAMPAH SEMENTARA 16

b. Kondisi: Baik sekali : 1. dibuat dari batu bata/drum dan tertutup; 2.

c. Kebersihan: Bersih sekali: diangkat langsung setiap hari Bersih:

7. TEMPAT CUCI TANGAN 10

d. Jarak Penampungan Air Limbah dengan Sumber air bersih

NO. VARIABEL STRATIFIKASI UKS/M KETERANGAN STANDAR NILAI NILAI %

7. TEMPAT CUCI TANGAN 21

e. Saluran Pembuangan Air Limbah

f. Penggunaan Air Pada Tempat Cuci Tangan

i. Kebersihan Tempat Cuci Tangan

j. Kualitas Air Secara Fisik

d. Kebersihan Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.

f. Pencahayaan : Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku

g. Kerapihan Sangat Rapih : 1. sampah organik dan non organik dipisah

NO. VARIABEL STRATIFIKASI UKS/M KETERANGAN STANDAR NILAI NILAI %

f. Bahan Makanan Syarat : 1. Bahan makanan dalam kondisi segar, Tidak

NO. VARIABEL STRATIFIKASI UKS/M KETERANGAN STANDAR NILAI NILAI %

l. Kebersihan: Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.

m. Kerapihan : Sangat rapih: 1. meubel ditata dengan baik; 2. peralatan

q. Makanan Kantin Kantin bebas vektor : 1. lalat; 2. Kecoa; 3. Serangga lain;

NO. VARIABEL STRATIFIKASI UKS/M KETERANGAN STANDAR NILAI NILAI %

d. Kandungan Gizi Syarat Gizi : 1. Ada sumber karbohidrat; 2. Ada sumber

e. Kandungan bahan kimia berbahaya

a. Keberadaan Ada ruang perpustakaan (tidak ada, pertanyaan

d. Kebersihan: Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.

NO. VARIABEL STRATIFIKASI UKS/M KETERANGAN STANDAR NILAI NILAI %

11. RUANG LABORATORIUM/PELATIHAN/PRAKTEK/SERBAGUNA 27