F.ii - KB.13. (Laporan Faskes) - 1
F.ii - KB.13. (Laporan Faskes) - 1
SKPD Kab/Kota
2. Dinas Kesehatan Kab/Kota
LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB 3. Camat
4. Arsip
NAMA KECAMATAN : .......................................... NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN :
(1) (2) (3) (4)
1 Jumlah Praktik Dokter
NAMA DESA/KELURAHAN : .......................................... 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri NO. KODE DESA / KELURAHAN :
1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 KONDOM
5 IMPLAN
6 SUNTIKAN
7 PIL
JUMLAH
1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 KONDOM
5 IMPLAN
6 SUNTIKAN
7 PIL
JUMLAH
JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
N PERSEDIAAN ALAT
O KONTRASEPSI
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER
MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
........................., .................................
Catatan : Laporan Bulanan Faskes KB ini harus sudah diterima di SKPD KB Kabupaten/Kota dan Tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Camat selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya. Pimpinan Faskes KB
(......................................................)
NIP. .................................................
F/II/KB/13 1. SKPD Kab/Kota
2. Dinas Kesehatan Kab/Kota
LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB 3. Camat
4. Arsip
NAMA KECAMATAN : GEDONG TATAAN NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN : 1 8 0 9 0 1
(1) (2) (3) (4)
1 Jumlah Praktik Dokter 2 2
NAMA DESA/KELURAHAN : DESA BERNUNG 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri 4 4 NO. KODE DESA / KELURAHAN : 1 8 0 9 0 1 2 0 1 3
3 Jumlah Jejaring Faskes KB Lainnya 2 2
ALAMAT : JL. RAYA BERNUNG KM 18 BULAN : JULI 2013
1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 KONDOM 10
5 IMPLAN 32 0
6 SUNTIKAN 105 15
7 PIL 20
JUMLAH 137 45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 IUD 1 1 1 3 4 0 39 0 19 20 0 0 12 36 0 0 1
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 12 49 0 2 24 47 3 2 0
5 IMPLAN 0 0 1 5 12 0 46 1 16 40 0 1 27 64 0 1 0
6 SUNTIKAN 102 7 22 73 0 7 39 90 5 7 0
7 PIL 0 19 51 0 6 35 71 5 5 1
JUMLAH 1 1 2 8 16 0 187 8 88 233 0 16 137 308 13 15 2
JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
N PERSEDIAAN ALAT
O KONTRASEPSI
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER
MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)