SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PROTOKOLER

PELAKSANAAN IJAB QOBUL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenarnya dan seikhlasnya, bahwa saya:

1. Nama : BERNAT
2. Tempat Tgl lahir : Palembang, 08-06-1958
3. Tempat tinggal : Jl yos sudarso gg kenari 2 Lk ll RT 04 Sukaraja, Bumi waras.

Bahwa saya telah mendaftarkan pernikahan anak saya:

1. Nama : EKO SUTIONO yang akan menikah dengan
2. Nama : SITI NURAZIZAH

Akad nikah akan dilaksanakan besok pada tanggal: Jam: WIB

Dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk mengikuti: Protokoler mengadakan Ijab Qobul,
Sebagaimana isi surat edaran Nomor: P.002/DJ.lll./HK.00.7/03/2020 tentang : himbauan dan
pelaksanaan Penanganan Covid19 pada area public, khususnya Diktum E.3.a,b.

Demikian surat ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dinyatakan di :
Pada tanggal :

Yang menyatakan

Bernat