Model 54

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO), Tbk

KANTOR WILAYAH
Menara BRI Bandung Lantai 3-5-6 Jl. Asia Afrika No. 57 - 59 P.O. Box 590 Bandung 40111
Telepon : (022) 4200356 (10 Lines) Fac : 4232038, 4200763, Telex : 28207 - WBRIBD - IA

SURAT PERMOHONAN BIAYA PENGOBATAN

1.. YANG MENGAJUKAN PERMOHONAN :

NAMA BAGIAN PENGOBATAN YG

DIAJUKAN

Ussy Kamalia Operasional Jaringan dan

Pengobatan Dokter Gigi
Layanan

2. PEKERJA / KELUARGA PEKERJA YANG SAKIT :

NAMA ANAK/ISTRI/SUAMI/PEKERJA JUMLAH BIAYA

SENDIRI

Ussy Kamalia
Pekerja sendiri Rp. 600.000,-

3. REKOMENDASI
MENGETAHUI YG MENGAJUKAN

F. Junanto Ussy Kamalia

Kabag

CATATAN SDM :
Diterima/dibuat Tanggal