Lampiran III Keputusan Direktur Sumber Daya Manusia dan Bisnis Pendukung

Perusahaan Perseroan (PERSERO) PT Telekomunikasi Indonesia, Tbk.

Nomor KR. /PS260/SDM-20/2005 tentang Administrasi Pengelolaan Sumber Daya Manusia

FORMULIR PERMOHONAN PENGALIHAN FORMULIR

FASILITAS PERUSAHAAN EA-09B
INDONESI
A

Yang bertanda tangan dibawah ini : <Karyawan yang akan mengalihkan Fasiltas Kesehatan dan Perumahan>

Nama / NIK : HILARIUS SILLI / 611485

Band Posisi : VII.1
Posisi : Technician Acsess Network Area 3
Lokasi Kerja : KANDATEL BALI

dengan ini mengajukan permohonan pengalihan Fasilitas Kesehatan dan Fasilitas Perumahan yang diberikan oleh Perusahan kepada Istri
saya :

Nama / NIK : MARGARETHA MO / 621760

Band Posisi : VII.2
Posisi : STAFF LOG ADMIN
Lokasi Kerja : ARNET DENPASAR

Adapun data anak kami adalah :

No. Nama Tmp/Tgl Lahir Jenis Kelamin Status Hubungan
1 AGNESIA M. INGGRID SILLI Denpasar, 30 Jan 1991 Perempuan Anak Kandung
2 MARIANO WILLIAM JEFFERSON SILLI Denpasar, 26 Oktober 1994 Laki Anak Kandung

Demikian surat pengajuan ini agar dapat digunakan sebagai dasar dalam melakukan perubahan data HRIS.

Denpasar , 12 Agustus 2009

Mengetahui / Menyetujui ; Yang Mengajukan ;

MARGARETHA MO
NIK. 621760 HILARIUS SILLI
NIK. 611485